조현병 환자에 대한 실손의료보험을 보장해 달라는 청원이 7일 청와대 국민청원게시판에 올라왔다.

자신을 조현병 판정을 받은 남동생의 누나라고 밝힌 청원자 A씨는 “치료 비용이 많이 나와서 실손의료보험을 청구하려 하니 ‘당사는 정신과질환 및 행동장애(F04~F99) 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다’라는 메시지를 받아 큰 상심이 됐다”고 토로했다.

A씨는 “어떻게든 회복하고자 노력하는 환자의 가족에게 이런 부분(보험)까지 걱정하게 하는 것이 너무나 힘이 든다”며 “정신병은 초기 진료가 너무나 중요한 질병인데 외부 시선과 의료비 걱정으로 치료 시기를 놓치고 있다”고 지적했다.

이어 “정신도 육체의 일부”라며 “실손의료비용이 적용될 수 있도록 저희 가족에게, 모든 정신분열증 환자의 가족에게 힘이 되어 달라”고 당부했다.

실손의료보험은 생명보험, 손해보험이 아닌 제3보험으로 사람의 질병·상해, 이에 따른 간병에 과한 급여를 지급할 것을 약속하고 대가를 수수하는 계약(상해·질병·간병 보험상품)을 말한다.

실손의료보험은 과거에는 정신질환을 일률적으로 보상 대상에서 제외시켰다. 하지만 2016년부터 정신질환 중 가벼운 치료로 완치될 수 있는 경증의 경우 보장 대상에 포함시켰다.

주요 보장 질병은 기억상실, 편집증, 우울증, 조울증, 공황장애, 외상후스트레스장애, 주의력결핍과잉행동장애(ADHD), 틱장애 등이다.

‘정신 및 행동장애’인 F코드는 기본적으로 실손 보장이 되지 않는다. 그러나 뇌손상·뇌기능 이상에 의한 행동장애(F04~F09), 정신분열병·망상성장애(F20~F29), 기분장애(F30~F39), 신경성·스트레스성 신체형 장애(F40~F48), 소아 및 청소년기 정서장애(F90~F98)은 예외적으로 요양급여에 해당하는 의료비를 보상받을 수 있다.

정신분열(조현병)이 실손의료보험 대상에 들어가 있지만 많은 보험사들이 이들의 가입을 막고 있다는 지적이다.

또 질병 코드의 경우 주요 질환에 따라 A~U 코드로 나뉘는데 ‘정신 및 행동장애’ 질환은 F0 코드(F04~F99)에 해당한다. 따라서 병원에서 정신질환 진단을 받을 때 실손보험에서 보장해 주는 번호인지 확인해야 한다고 전문가들은 조언한다.

예를 들어 우울증 등 기분장애에 해당하는 F30~39는 실손보장이 되지만 알코올로 인한 정신장애 F10은 보장받을 수 없다. 치매(F00~F03)의 경우 실손보험을 통해 보장이 가능하다.

그러나 실손의료보험 가입의 문턱은 여전히 높다. 2015년 12월 실손의료보험 표준약관 변경으로 해당 정신질환 유형도 보장받을 수 있도록 했지만 정작 가입하려면 보험사가 까다로운 조건을 내거는 경우가 허다하다.

이정택 보험연구원 연구위원은 “정신질환에 대한 경험이 적어 통계가 없다는 이유를 들거나 가벼운 정신질환 등에도 까다로운 가입조건 등을 내세워 사실상 가입이 어려운 상황”이라고 지적했다.

이 위원은 이어 “정신질환으로 사회적 비용이 연간 8조 원에 육박하지만 대부분 비급여 치료다보니 초기 환자가 중증환자로 악화하는 악순환이 반복된다”며 “정신질환에 대한 위험 보장을 위해 과학적 통계를 기반으로 한 인수기준을 마련해야 한다”고 주장했다.

현재 실손보험금 청구권의 소멸시효는 3년이다. 정신과 진료를 받고 3년 이내에 보험금을 청구하지 않으면 소멸시효가 완성돼 청구권이 소멸된다. 진료 기록은 환자 동의 없이 조회할 수 없어 보험계약자가 진료 후 가급적 빠른 기간 안에 보험사에 보험금을 청구해야 한다.

보험업계 관계자는 “정신과 질환은 사전 예방과 조기 치료가 중요하다는 사회적 인식에 따라 실손의료보험으로부터 보장받을 수 있는 질환 범위가 확대됐다”며 “정신과 질환 치료 모두를 보장하지 않아도 기억상실과 우울증, 공황장애, 주의력결핍과잉행동장애 등은 실손보험에서 보험 처리가 가능하니 소비자가 보험금 청구를 직접 챙겨야 한다”고 말했다.

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