“치료의 연속성은 지역사회 개별 서비스 공급자들의 협업으로 성공해”
“치료의 연속성은 지역사회 개별 서비스 공급자들의 협업으로 성공해”
  • 박종언 기자
  • 승인 2019.06.30 19:00
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오현성 미 애리조나대 교수, 국제사회리뷰에 기고
치료의 횡단적·종단적 분석을 통해 접근해야
급성기 완화 이후 신속한 정신재활 서비스 연계해야
치료연속성 높을수록 지역사회 내 불만 낮아
미국은 1970년대 집중적 지역사회 치료(ACT) 등장
애리조나주, 정신질환자 위한 다양한 서비스에 수가 인정
주 의료비 절감 시스템은 정신재활 서비스 향상 효과 목표
지역사회 기반 정신응급센터 급성기 환자에 안전한 공간 제공
새로운 서비스의 지속가능성 위해서는 재정적 안정성 확보해야
정신재활서비스 재정적 안정 확보돼야 치료 연속성 구축할 수 있어
23시간 내 급성기 치료, 입원자 70%가 23시간 내 퇴원

탈시설화 시대에 정신건강을 위해서는 체계적인 위기서비스체계 시스템을 구축해야 하며 이를위해 치료의 연속성을 현실에서 구현해야 한다는 의견이 나왔다.

오현성 미 애리조나주립대 사회복지학과 교수는 한국보건사회연구원이 발간하는 국제사회보장리뷰 여름호에서 치료의 연속성과 지역사회 서비스 제공의 핵심 원리에 관해 미 애리조나 주의 경험을 주제로 글을 기고했다.

그는 “치료의 연속성은 의료시설의 전통적 정신건강서비스뿐 아니라 중증 정신질환자의 지역사회 복귀에 필요한 직업재활, 소득보장, 동료지원 서비스를 포함한다”고 밝혔다.

치료의 연속성의 정의와 관련해 오 교수는 치료의 횡단적 연속성과 종단적 연속성을 분석했다.

치료의 횡단적 연속성은 다른 종류의 정신건강서비스를 제공하는 공급자들 간의 연계와 상호협력 관계에 초점을 맞춰 연관이 없어 보이는 서비스들까지 조화롭게 연계해 환자의 삶의 질을 높이는 것을 목표로 한다.

예를 들어 새로운 직업재활 프로그램을 제공할 경우에도 환자가 스트레스를 받아 급성 정신질환 증상이 유발된 위험성이 있는데 이 위험을 방지하기 위해 정신건강 전문가의 감독하에 서비스를 진행하는 경우다.

치료 연속성, 중증정신질환자 사회복귀 서비스까지 포함

횡단적 연속성의 지역사회 정신건강서비스 체계는 정신질환자의 다양한 욕구를 해결하는 약물치료, 심리치료, 직업재활, 지원고용을 제공한 독립된 서비스 공급자들의 협력으로 서비스를 유기적으로 연결하도록 하고 있다.

이어 종단적 연속성은 환자에게 다양한 서비스를 제공하는 지역사회 정신건강서비스가 연속적으로 원활하게 제공되는 데 초점을 둔다.

이에 따라 정책입안자는 ▲환자가 지역사회 정신건강서비스에 소속된 공급자와 연결되었는지의 여부 ▲치료된 환자가 직업재활을 필요로 할 경우 다른 지역사회 정신건강서비스 공급자로 옮겨갈 수 있는지의 여부 ▲환자의 퇴원 시 계획에 따라 다수 공급자가 동원되는지 여부 등을 고려할 수 있다.

오 교수는 “급성기 증상을 겪은 환자가 증상 완화에 성공하면 종단적 연속성이 높은 정신건강증진 서비스체계는 신속하게 이후의 정신재활 서비스를 받도록 서비스를 연계할 수 있다”고 설명했다.

치료의 연속성 원칙을 따른 지역사회 정신건강서비스의 효율성을 보여주는 증거는 많다.

한 연구에 따르면 가족, 공급자, 경찰, 서비스 조정자들의 불만이 치료 연속성과 관련이 있는지와 지역사회 주요 구성원들이 시설에서 퇴원한 중증 정신질환자와 교류하는지를 조사했다.

그 결과 치료의 연속성이 낮은 환자일수록 이들과의 관계에 불만이 많았고 지역사회 적응에 취약성을 보였다. 반면 정신요양시설에 입소해 있는 동안 혁신적 퇴원 계획을 받은 환자는 그 불만의 정도가 낮았다.

또 치료의 연속성이 높을수록 병원에서 퇴원한 환자와 함께 거주하는 가족의 부담이 줄어든다는 연구도 나왔다.

오 교수에 따르면 미국은 1980년대까지 시설 치료에 의존해 왔다. 케네디 대통령 시설부터 탈시설화가 가속화되면서 지역사회 정신건강서비스에 연방정부 예산이 집중됐고 주립정신병원의 병상 수가 급감하기 시작했다. 영국 역시 1950년대 중반부터 정신과 병상 수가 크게 줄기 시작했다.

오 교수는 “이러한 동시성은 탈시설화가 단순히 정치 지도자의 의지만이 아닌 사회경제적 및 의학적 변화에 의한 필연적 과정일 수 있음을 보여준다”고 분석했다.

치료 연속성 높을수록 지역사회 생활에 불만 낮아

사회경제적·의학적 변화의 추동은 우선 정신요양시설의 인권침해로 인한 지역사회 정신건강서비스 지지자가 증가한 것이 한 요인이었다. 또 항정신병 치료제의 도입, 강제입원에 대한 규칙 강화 및 환자의 치료 선택권 지지로 이어진 일련의 집단 소송 등이 탈원화의 요인으로 작동했다.

그러나 당시 지역사회 정신건강법 공급자가 시설보호에 익숙한 환자를 지원할 준비가 돼 있지 않았다. 따라서 퇴원한 환자의 삶의 질이 향상된 것은 아니었다.

정신병원에서 다양한 서비스를 받을 수 있었지만 지역사회에서는 환자 스스로가 생활을 유지하고 다양한 지역사회 정신건강서비스를 찾아야 하는 어려움이 발생하면서 지역사회 진료 조정(care coordination)이 대한 요구도 높아졌다.

이후 학자들은 다양한 정신건강 전문가와 비정신건강 전문가가 제공하는 프로그램 간 연계성을 향상하는 모델을 개발하기 시작했다. 이에 따라 미국은 1970년대 집중적 지역사회 치료(ACT)가 등장하게 된다. 이는 여러 선진국에서 검증된 서비스 모델로 서비스 간 원활한 이행을 촉진하는 학제간 노력의 예로 평가되고 있다.

오 교수는 “집중적 지역사회 치료(ACT)와 비교해 치료 연속성은 더욱 규모가 크고 지리적으로 인접한 집단에 적용되었다”며 “회복 과정에서 중증 정신질환자의 요구 변화에 따라 광범위한 서비스 간 전환이 원활이 이뤄지는 데 초점을 맞췄다”고 밝혔다.

이어 “치료 연속성은 증상과 사회심리적 요구가 다양한 환자들을 위해 지역사회의 개별 서비스 공급자들이 협업해 허점을 보완함으로써 성공적 결과를 이뤄냈다”고 평가했다.

오 교수는 애리조나주의 위기서비스체계와 치료의 연속성 성과 모델을 제시했다.

애리조나주는 인구 702만 명의 중소도시다. 이 주는 미 연방정부의 저소득층 의료보험 프로그램을 주 특성에 맞게 만들어 애리조나 의료비 절감 시스템을 운영해 오고 있다.

오 교수는 “애리조나 의료비 절감 시스템은 중증 정신질환자를 위한 정신건강서비스의 중요한 재원”이라며 “서비스 수혜 자격에서 중증 정신질환은 애리조나 의료비 절감 시스템이 지정한 전문기관의 정신진단을 통해 신중히 결정되는 ‘법적 상태’”라고 설명했다.

2013년 기준 애리조나주는 16만5319명(주 인구의 2.35%)이 중증 정신질환자로 인정받았다. 애리조나주가 지원의 적정성을 확인하기 위해서는 급여의 수준과 범위를 동시에 고려해야 한다는 게 오 교수의 분석이다.

애리조나주, 주 특성에 맞는 의료비절감서비스 시스템 운영

애리조나 주민들의 정신 및 행동장애 관련 의료비로 지출되는 비용은 일인당 평균 28만여 원이다. 이는 9만7000원인 한국의 3배 정도다. 애리조나가 한국보다 정신 및 행동건강 관리 서비스에 더 많은 재원을 투입하지만 두 가지 차이를 고려해야 한다고 오 교수는 지적했다.

첫째, 미국은 한국보다 1인당 국내총생산 수준이 높다. 따라서 한국이 미국보다 의료를 포함한 서비스 가격이 높다. 둘째, 애리조나는 한국보다 입원 치료와 처방약 비용이 훨씬 높다. 2017년 애리조나 의료비 절감 시스템으로 지원된 1일 입원 치료비는 의료급여보다 15배 높았다.

오 교수에 따르면 애리조나의 의료비 절감 시스템으로 지원되는 정신건강서비스의 종류는 한국의 정신증진서비스체계와 차이점을 보인다.

첫째, 애리조나주는 중증 정신질환자가 회복을 경험할 수 있도록 돕는 다양한 서비스를 수가 인정 서비스에 포함하고 있다. 주 전역에 중증 정신질환자의 지역사회 복귀를 돕는 지역사회 정신건강서비스를 구축함에 따라 주 의료비 절감 시스템이 수가 적용을 하는 정신 및 행동건강 관리 서비스 목록에 다양한 서비스를 추가했다.

한국은 국민건강보험과 의료급여에 따른 수가 인정을 받기 위해서는 의사가 하는 진료서비스가 제공돼야 한다는 고정관념이 높다. 결과적으로 의사가 제공할 수 없는 지원 서비스, 재활서비스, 위기개입 서비스 등은 보험과 의료급여의 지원을 받을 수 없다.

게다가 한국의 건강보험과 의료급여는 지역사회 요구 변화에 따라 유연하게 수가체계를 수정할 수가 없으므로 필요한 지역사회 정신건강증진서비스 제공이 미흡한 결과를 낳는다.

둘째, 애리조나주의 의료비 절감 시스템은 정신병원과 정신재활시설에 서비스 제공에 대한 급여를 납부하는 방식이 서비스의 성과와 효과성을 향상시키는 것을 목표로 한다는 점이다.

예를 들어 급성기 환자를 치료하는 위기개입서비스는 현실적으로 환자가 경제적 여유가 없어 부담금을 요구하기가 어렵다. 이 경우 애리조나 의료비 절감 시스템은 위기개입 서비스를 제공하는 민간기관들과 용역계약을 맺어 불특정 다수에게 서비스를 제공할 수 있게끔 급여체계를 만들었다.

그렇다면 위기개입서비스 체계가 운영되는 방식을 통해 치료의 연속성이 현실에서 어떻게 구현되는 것일까.

정신건강의 급성기 문제, 자·타해의 위험이 있는 정신질환 응급 상황에서 환자와 가장 먼저 접촉하는 공권력은 경찰이다. 위기 서비스 체계 시스템을 구축해야 하는 중요한 이유는 경찰을 비롯한 최초 대응자의 부담을 줄이는 것이다.

경찰이 정신질환자의 응급상황에 효과적으로 대응하고 적절한 이송 방법을 알지 못한다면 불필요한 사회적 비용이 소비될 수 있다. 따라서 위기상담전화는 시스템의 컨트롤 타워를 지원하는 또 다른 구성 요소가 된다.

한국의 의료수가는 유연성 없고 의사에게만 집중

애리조나주는 지역사회 기반 정신응급센터가 있으며 급성이 증상의 환자에게 안전한 공간을 제공하도록 하고 있다. 정신응급센터는 정신과 의사, 정신과 간호사, 사회복지사, 정신건강 전문가 등 다학제 팀으로 꾸려진다.

이 다학제 팀은 정신질환 응급상황에 대처하고 안정시키는 역할을 한다. 이어 정신응급센터는 위급한 상황에서 최후 수단으로 이용할 수 있고 빠른 일상 복귀를 위해 지방보다 도시에 집중 위치한다.

정신응급센터는 또 23시간 내에 급성기 증상을 치료해 안정시키는 집중치료를 운영한다. 센터로 강제이송된 경우에도 최초 24시간 집중치료를 받게 된다.

오 교수는 “비자발적으로 이송된 환자의 60~70%가 23시간 내 안정을 되찾아 지역사회로 돌아갔다”며 “환자가 집중치료실에서 돌봄 받는 동안 사회복지사는 환자의 정신건강과 기본요구 사항에 맞춰 서비스를 조정해 재발을 막는다”고 설명했다.

이어 “지역사회에 거주하는 중증 정신질환자들은 약물 중심으로 제공되는 의료행위보다 다양한 서비스를 요구한다”며 “병원 중심 돌봄체계에서 주목받지 못한 직업재활, 가족관계의 회복, 일상생활 회복, 지원고용 및 교육과 같은 정신재활서비스를 필요로 한다”고 주장했다. 이는 애리조나주의 탈시설 과정에서 경험을 유추할 수 있다는 분석이다.

오 교수는 “중증 정신질환자들의 다양한 욕구에 대응하는 새로운 서비스들의 지속가능성을 갖추려면 재정적 안정성이 요구된다”며 “미국은 1963년 지역사회정신건강법(CMHA)을 법제화하면서 연방정부의 일반재정으로 지역사회 내 정신재활서비스를 제공했다”고 밝혔다.

애리조나주, 비자발적 환자 70%가 23시간 내 회복·퇴원

그러나 매년 상하원에서 집행되는 예산계획 수립이 정치적 역학관계에 따라 불안정하게 확보되면서 지역사회 정신재활서비스에도 부정적 영향을 미치게 된다. 퇴원 환자들의 경우 치료의 연속성을 잃게 되고 급성기 상황에서 재입원되거나 감옥에 구금되는 상황이 벌어졌다.

오 교수는 “이런 어려움은 메디케이드(Medicade)가 일련의 지역사회 내 정신재활서비스를 의료수가로 인정하면서 해결됐다”며 “정신재활서비스를 제공할 수 있는 재정적 안정성이 확보되고 나서야 치료 연속성을 구축할 수 있는 기본적 맥락이 갖춰졌다”고 평가했다.

애리조나주는 또 지속적으로 과학적 방법에 기초해 검증된 서비스들을 지원 대상 서비스로 채택해오고 있다.

오 교수는 “이들 서비스들은 연방정부 및 지방정부의 각종 연구 지원조직의 안정적 지원을 통해 대학 및 민간·공공 연구기관에서 지속적으로 개발되고 있다”고 설명했다.

 

(바로가기: 클릭) 오현성, 탈시설화 시대의 치료 연속성과 지역사회 서비스 제공의 핵심원리: 미국 애리조나주의 경험


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