정신질환자 의료급여 수준 건강보험의 58%…'행위별 수가제'로 전환해야
정신질환자 의료급여 수준 건강보험의 58%…'행위별 수가제'로 전환해야
  • 박종언 기자
  • 승인 2018.05.28 22:57
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낮은 소득일수록 정신질환 유병율 높아
의료급여를 복지부장관이 고시에 임의로 규정해놓아
입원수가 정액제에서 행위별수가로 가야 공정
정액수가는 치료받을 기회를 박탈하는 제도
지난 9년간 의료급여 심의위원회 한 차례도 안 열려
10년간 의료급여 수가 인상률 1.94% vs. 소비자 물가는 20% 올라
낮은 정액수가가 장기입원을 조장해
의료급여가 수혜적인 권리라는 인식 바꿔야
의료급여 환자 건강보험 대비 97% vs 정신질환자 58%에 불과
정액수가가 수혜적 법률이라는 인식은 위헌(違憲) 요소

“우울증 환자가 자살 시도를 해 응급실에 실려왔다. 서울의 모든 상급병원의 경우 의료급여 우울증 환자가 자살 시도 후 입원이 가능할까? 그렇지 않다. 왜 입원이 안 될까? 그 환자가 의료급여 환자이기 때문이다. 한국에서 신체질병은 모두 행위별로 한다. 그러나 정신장애만 유독 정액제로 묶어서 관리되고 있다.”

28일 국회의원회관 제8간담회실. 이상열 대한정신약물학회 부이사장이 정신질환자에게 차별 적용되는 의료급여 제도의 현 상황을 설명하고 있었다.

이번 행사는 의료급여법 시행령 개정 1주년 기념해 ‘정신질환 의료급여환자의 의료불평등 해소를 위한 정책 토론회’로 진행됐다.

이 부이사장은 “OECD(경제협력개발기구) 국가들의 경쟁력은 국민의 정신건강이 뒷받침된 것이다”며 “국민의 정신건강이 뒷받침되지 않는 국가의 경쟁력은 담보될 수 없다”고 말했다.

그는 소득 수준이 낮을수록 정신장애 유병률이 높아진다는 통계 자료를 제시했다.

“낮은 소득 수준이 높은 정신장애 유병률을 기록하는 전 세계적으로 동일하다. 우리나라는 우울증 유병률, 자살 시도율 다 의료급여 환자들에게서 엄청 높다. 그런데 치료는 그 환자에게 최소한의 치료만 하도록 국가가 지난 10년 동안 주장해왔고 그렇게 해왔다. 입원환자 10만 명 수준이다. 국가의 자살률이 가장 높은 질환이 우울증과 양극성정동장애 환자 1만 명이 입원해 있다. 이들에 대한 치료의 질적 향상이 밑받침되지 않으면 자살률을 낮추는 데 어려움을 겪을 수밖에 없다.”

보건복지부는 2012년 의료급여 환자에 대해 건강보험 수가 적용을 검토한 바 있다. 하지만 검토에 거쳤다. 정신건강의학과 의료급여 환자의 수가 개선을 방향으로 하는 점진적 단기 개선방안과 중장기 개선 방안이 논의되어 왔다.

소득 낮을수록 정신장애 유병률 높아

이 부이사장은 “문제는 비용은 한정시켜 놓고 그 안에서 질적 개선만 요구하다보니까 개선이 되지 않았다”며 “(정신질환자는) 최소한의 진료만 받을 수 있도록 국가가, 보건복지부장관이 시행규칙에 그렇게 만들어 놨다”고 지적했다.

현재 신체질병은 건강보험 수가 대비 95%로 맞춰져 있다. 그러나 정신질환은 여기에 포함되지 않는다. 2014년과 2015년에 의료급여실무협의체가 구성돼 논의가 돼 왔고 그 결과 정신질환자의 경우 외래만 행위제로 전환할 수 있었다.

이 부이사장은 “그 당시 행위별로 입원이 안 됐기 때문에 헌법소원을 했다. 헌법소원 결과는 7월에 나오는 내가 볼 때 ‘차별’로 나올 가능성이 높을 것으로 판단된다”고 전했다.

2018년 5월 정신장애에 대한 의료급여 혜택은 외래의 경우 행위별 수가로 굳어졌지만 대신 정신치료는 일주일에 2번만 하도록 제한시켰다. 반면 의료보험 환자들은 일주일에 7번 와도 누구나 치료를 받을 수 있게 만들어 놨다. 아무리 중증의 의료급여 환자라 하더라도 일주일에 그가 치료받을 수 있는 기회는 2번밖에 안 된다.

이 부이사장은 “10년 만에 의료급여 인프라는 묶어두고 2018년에 딱 한 번 4.4% (수가를) 인상했다. 그래서 외래는 제한적 행위제로 바꿔주고 입원환자는 계속 정액제 수가제를 하고 있다”며 “차별하지 않고 최적의 치료를 제공하는 것이 국가의 의무인데 차별한 것”이라고 말했다.

이 부이사장은 입원환자의 예를 들었다.

“우울증과 조울병 환자가 있다. 환자가 입원하게 되면 의료보험 환자는 신체질환을 감별할 수 있는 다양한 검사를 시행한다. 혈액 검사도 다양하게 하고 일주일에 7차례 심층정신치료, 가족치료, 작업요법, 정신사회사업 등을 할 수 있다. 치료 효과가 높고 부작용이 적은 약도 선택할 수 있고 다양한 약물의 병용 처방도 가능하다. 그런데 의료급여 환자는?”

그가 말을 이었다.

“의료급여 환자는 기본검사만 시행한다. 왜냐하면 정액제로 묶여 있기 때문에 검사를 많이하면 할수록 병원이 손해를 보게 된다. 정신의료기관에서 쓰는 향정신병 약물과 향우울증 약물을 조사해보면 대게 10원, 20원, 50원 한다. 그런데 대학병원에서는 2000~3000원 하는 약물을 사용한다.”

이 부이사장은 “정신장애의 중증도 및 위기 개입에 따라 결정되어야 할 의료행위를 보건복지부장관이 고시에 의해서 제한시켜 놓은 것은 현재 우리나라의 의료급여”라며 “200만 명에 가까운 의료급여 환자들에 대해 정신과 입원수가가 정액제에서 행위별수가로 바꾸는 것이 차별없고 공정한 세상”이라고 강조했다.

입원수가 정액제에서 행위별수가로 바꿔야 공정한 세상

이를 위해 그는 2018년에는 우울장애와 불안장애와 같은 질환부터 입원을 행위별 수가별로 두고, 2019년에는 초발정신증과 양극성장애의 입원 행위별 수가제로, 2020년에는 조현병 환자 입원을 행위별로 바꾸는 ‘단계적 시행’을 주장했다.

최봉영 정신건강정책연구소 소장은 “의료급여 환자 정액수가에서 제일 큰 문제는 올바른 치료를 받을 수 있는 기회를 박탈하는 환경에 있다”고 지적했다.

그에 따르면 행위별 수가제는 진료할 때마다 진찰료, 검사료, 처치료, 약값, 입원료 등 따로 가격을 매긴 것을 합산해서 진료비를 상정하는 제도다. 반면 일당 정액수가제는 진찰료, 입원료, 식대 등을 포함해서 투약료, 주사료, 검사료, 정신요법료 등 환자 진료 및 입원생활에 필요한 모든 비용을 포함해서 하루에 일당 정액수가로 매겨서 지급을 하는 제도다.

“보험유형별 건강보험과 정액구사 진료비를 보면 2008년 정액수가는 2만9천855원이었다. 당해 건강보험은 5만9천6원으로 건강보험 대비 정액수가 수준은 50.6%였다. 2009년 차등수가제는 당시 3만8천654원으로 건강보험 6만727원의 63.7%였다. 2017년 현재를 보면 1인 1일 진료비는 정액수가 4만3천478원이다. 반면 건강보험은 7만6천725원으로 건강보험 대비 정액수가 수준은 56.7%에 머물러 있다."

건강보험의 경우 매년 건강보험정책심의위원회에서 의결을 거쳐 수가가 인상이 된다. 그러나 정신질환자의 의료급여 정액수가는 중아의료급여심의위원회에서 결정을 하는 구조다. 중앙의료급여심의위원회의 결정 없이는 의료급여 수가가 오를 수 없다. 지난 2008년부터 9년 동안 심의위원회의 심의는 한 차례도 없었다는 게 최 소장의 지적이다.

최 소장은 “2017년에 (수가가) 3.3% 인상됐다”며 “물가가 오르듯 다른 비용 증가 요인이 있어도 수가를 올릴 장치가 없기 때문에 정액수가가 계속 차별받고 있고 오르지도 않는다”고 말했다.

그는 기본료인 입원료와 입원 기간별 차등제의 차별에 대해 설명했다.

“건강보험은 입원의 기본 요인인 입원료만 입원기간에 따른 차등수가를 적용하고 있다. 그렇지만 의료급여의 정액수가는 입원료, 약제, 치료, 식대 등 모든 부분에서 차등을 적용하고 있다. 1년 이상일 경우에는 초기 입원의 84%로 차등을 받고 있는데 그 부분은 식대를 포함한 모든 부분에서 차별을 낳는다.”

최 소장은 “건강보험의 경우 식대는 병원급 일일 5천600원”이라며 “의료급여는 정신질환 정액수가는 3개월까지는 한 끼에 3천390원, 1년 지나면 2천858원로 식대 수가가 삭감된다”고 꼬집었다.

따라서 1년이 지난 의료급여 환자는 식대가 건강보험 환자의 51% 수준이다. 먹는 것에 대한 차별이 여기서 나온다고 최 소장은 지적했다.

의료급여 환자 식대가 건강보험 환자의 51% 수준

“건강보험 식대의 경우 2018년 병원의 경우 5천600원이고 종합병원은 5천820원이다. 의료급여 환자 1식 식대는 3천390원에서 2천858원으로 차감이 된다. 그렇지만 의료급여 환자 중에서도 정신질환자를 제외한 타 질환 환자는 3천390원으로 입원 기간과 상관없이 유지되고 있는데 유독 정신질환 정액수가 환자에 대해서만 식대를 따지고 있다. 이는 명백한 차별이다.”

그는 병원 관리료, 환자 관리료가 포함된 입원료는 건강보험 환자나 의료급여 환자나 동일해야 한다고 주장했다. 그렇지 않으면 가장 기본적인 치료를 받는 부분에서 차별이 되기 때문이다.

자료에 따르면 식대의 경우 의료급여 환자는 건강보험 환자의 51% 수준이다. 병원 관리료, 물, 전기세 같은 기본적 권리 역시 건강보험의 59%에 불과하다. 또 정신요법료, 약제비, 검사비 등은 건강보험의 경우 2찬5415원인데 의료급여 환자의 경우 정신요법료 2천609원, 기타 약제 검사료 등이 2천 원 정도다. 이 돈으로 식대 51%, 입원료 100%를 정산하면 나머지 치료에 쓰일 수 있는 비용은 394원, 즉 1.6%밖에 되지 않는다.

최 소장은 2018년 전국의 59개 요양시설 중에 예산 공개가 된 37개 기관의 수가를 분석한 자료를 소개했다.

정신요양시설은 정신질환자가 사회복귀를 할 수 있는 치료를 하지 않아도 되는 기관인데 이들 시설에 들어간 2018년 수가는 4만7천441원이 투입됐다. 2017년 의료급여 정액수가는 4만3천478원으로 정신요양시설의 91.9%에 불과하다. 반대로 치료를 해야 되는 정신의료기관에 있는 수가는 정신요양시설 수가의 91.6% 수준이다. 치료를 해야 하는 기관보다 치료를 하지 않아도 되는 시설에 정부가 돈을 더 집행한다는 이야기다.

최 소장은 “2009년 이후 10년 동안 의료급여 정액수가 인상률은 1.94% 올랐지만 동기간 소비자 물가는 20% 정도 올랐다”며 “임금 인상률은 민간병원이 142%, 건강보험수가 인상률은 동 기간에 22.4% 오른 걸 보면 10년간 실질 정액수가는 20% 삭감된 것으로 볼 수 있다”고 말했다.

그는 결국 이 같은 낮은 정액수가가 장기입원이라는 악순환을 낳는 원인이라고 분석했다.

“낮은 수가 때문에 인건비도 늘어나고 신약 사용을 못하고 환자 진료에 대한 건강보험 환자와 의료급여 환자의 차별이 발생한다. 이 경우 환경은 더 나빠지고 시설 부분을 보강하지 못하고 사회복귀 환경도 나빠진다. 이로 인해 정신치료의 길을 박탈당하게 되고 정신치료를 못하기 때문에 장기입원이 늘어나고 신약 사용을 못해 약물 부작용이 늘어가고 진료 환경도 낮아진다. 장기입원이 길어지면 인권 보장이 떨어지고 관리비 부담은 늘어난다. 이런 많은 원인과 결과를 따라가다 보면 의료수가 한 가지 때문에 발생했다는 걸 알 수 있다.”

최 소장은 “2009년 국가인권위원회 인권상황실태조사를 보면 건강보험 환자는 행위별 수가제를 기본으로 하고 있고 의료급여 환자에 대해서는 일당 정액제로 지불을 하고 있다”며 “이로 인한 치료 접근도와 치료 과정에서 발생하는 차별에 대한 근본적인 문제 제기가 필요하다”고 말했다.

낮은 수가가 장기입원을 조장하는 주원인

이용환 변호사는 “이 같은 (수가) 문제가 발생하는 근본적 원인은 법률적인 문제에서 유래한다”고 언급했다.

그에 따르면 그는 수가 차별을 낳는 근원인 의료급여법에 대해 2016년 5월 헌법소원을 제기했다. 현재 헌법재판소에서 쟁점 사안이 인권침해로 규정돼 검토가 진행 중이다.

이 변호사는 “의료급여 실시에서 차별적 취급이 되는 근본 원인은 의료급여법에 기반하고 있다”며 “수가를 결정하는 법률 자체가 잘못돼 있기 때문에 불평등이 발생할 수밖에 없다”고 지적했다.

의료급여법 7조는 ‘의료 수가 기준과 그 계산 방법 등에 관하여는 보건복지부장관이 정한다’고 규정하고 있다.

이 변호사는 “국민건강보험법과 다르게 의료급여법은 수혜적인 법률이고 이 수혜적인 법률에 근거해서 의료급여를 어떻게 지급할 것인가에 대해서는 보건복지부 장관이 언제든지 정할 수 있도록 규정하고 있다”며 “이 규정에 따라 정한 것이 바로 의료급여수가의 기준 및 일반기준”이라고 언급했다.

현재 의료급여법 10조에는 외래 진료시 정액수가가 2천770원인데 이는 보건복지부 장관이 임의로 금액까지 정해서 결정한 것이다. 이 변호사에 따르면 그 때문에 의료급여 환자들에 대한 식대는 3천390원으로 2000년에 결정된 이후 지난 18년 동안 변동이 없었다. 이런 근본적인 수가의 문제점은 보건복지부 장관이 수가를 결정하게 되어 있는 구조적 문제 때문이다.

이 수가 문제는 2017년 3월 13일 한 번 개정이 됐다. 그러나 1식에 인상된 수가는 50원에 불과하다.

이 변호사는 “의료급여 환자들의 수가를 인상하는 것에 대해 보건복지부 장관이 임의로 혼자 결정할 것이 아니라 인상 방법에 대한 법적인 근거 조항이 있어야 한다”며 “매년 위원회를 열어 재정과 정책 방향을 정하고 수가를 올리지 못하는 경우에도 심의를 할 수 있도록 하는 법적 장치가 있어야 한다”고 주장했다.

법률적으로도 환자들은 10년 동안 수가가 오르지 않은 상태에서 매년 상대적으로 수가가 떨어지는 상황을 맞고 있다는 게 그의 분석이다. 이로 인해 최저의 치료를 받고 있다는 점에서 인간으로서의 존엄성과 행복추구권을 침해당하고 있다고 그는 주장했다.

“헌법에 인간다운 생활을 할 권리나 생활 무능력자에 대한 국가의 보호 의무를 위반하고 있다. 정신질환자 외에 의료급여 환자들은 건강보험 대비 97%의 수가를 받아서 치료를 할 수 있는데 정신질환자만 58% 보장해 차별적 문제가 있다.”

이 변호사는 의료급여 환자들 중에서도 정신질환자에 대한 차별을 지적했다.

가장 싼 가격으로 치료 받는다는 것은 인간 존엄성 침해

“다른 질환의 의료급여 환자들은 건강보험 대비 97%의 수가를 보장받고 치료를 받는데 정신질환자들은 58%의 수가로 치료를 받으라는 것은 정신질환자들만 합리적으로 차별할 이유가 없기 때문에 이는 평등권의 침해이다.”

그는 정신의료기관의 경우에도 평등권과 재산권을 침해받고 있다고 말했다.

지난 1999년부터 의료기관은 개설한 사람은 누구나 다 의료급여 기관으로 당연 지정된다. 본인이 하고 싶지 않다고 해도 의료급여 환자가 오면 진료를 거부할 수 없게 됐다. 의료급여 환자들의 수가가 50% 정도에 불과하기 때문에 그 환자를 받고 싶지 않아도 받아야만 하는 모순이 발생한다. 따라서 여러 수가가 참여하지 않은 제한적 치료만 해야 병원에 이득이 남을 수 있는 상황이다.

이 변호사는 “결국 수가 인상 여부를 국가의 수혜적 조치만 기다려야 한다는 점에서 당연지정제로 의료기관을 묶어 놓고 수가를 국가가 일방적으로 지정해 치료를 받도록 수가를 지급하는 것은 의료기관의 재산권과 평등을 침해한다”고 말했다.

그에 따르면 보건복지부가 이 같은 의료급여를 차별하는 이유에 대해 ‘합리적’인 설명을 했다고 한다. 바로 ‘수혜적 법률’이기 때문이라고 한다.

“국가가 수혜를 주는 법률이기 때문에 국가의 재량권이 인정되고 이 정도의 차별은 합리적이라고 (보건복지부는) 말한다. 과연 수혜적이라는 말이 누구에게 해당하는지 생각해 봐야 한다. 환자를 위한 수혜적 법률인가, 아니면 정신의료기관을 위한 수혜적 법률인가. 내가 보기에 정신의료급여 환자들의 수가를 줄여서 예산을 아끼려는 것이고 이는 결국 국가를 위한 수혜적 법률이 아닌가 생각된다. 이 법은 위헌이 돼야 한다.”

도혜진 보건복지부 기초의료보장과 사무관은 “입원 수가와 관련해 개선이 필요하다는 데 공감한다”고 밝혔다.

“가장 큰 문제는 의료급여의 경우 건강보험과 달리 국고와 지방비, 국가 재원으로 운영되는 부분이 있다. 기초의료보장제도의 부양의무자 수급 확대 등 복지정책은 (수가 정책과) 같이 가야 하는 상황이다. 재정적으로 영향을 받는 상황이기 때문이다.”

정액수가가 수혜적 법률이라는 인식은 위헌이 돼야

그는 “정부의 부양정책 완화라든지 보장성 강화라든지의 부분에 대해 정책 제도 개선이 같이 가야 하니 한정된 국가 재정으로 우선순위를 정해서 갈 수밖에 없는 상황”이라며 “그렇다고 정신과 입원에 있어 입원수가를 그대로 나둘 수도 없는 상황”이라고 말했다.

이어 “한정된 재원에서 기초생활보장제도, 정액수가가 같이 가는 효과를 내는 방향으로 가야 한다”고 주장했다.

도 사무관은 “행위별 수가제로 가야한다”며 “이를 위해 정액수가를 좀 더 현실화시키는 방법과 이 기회에 정액수가를 완전히 전환을 하는 방향으로 가야 한다는 얘기들이 있다”고 말했다.

“만약에 행위별수가제로 전환하더라도 재원 안에서 한꺼번에 전환을 하는 것은 비용이 효과적이지 못할 수 있다. 왜냐하면 행위별 전환 시 비효과성이 발생하는 건데, 그것을 했음에도 불구하고 장기입원만 있는 상황이 되면 효과가 없을 것이므로 고민이 필요하다.”

도 사무관은 “정액수가를 단순한 수가 인상이 아닌 장기적으로 제한된 비용 속에서 어떻게 효과적으로 개선할 수 있는지 그 방향을 모색하고 정신과 입원수가를 개선하는 것이 바람직하다”고 덧붙였다.

이번 토론회는 대한정신약물학회, 대한우울·조울병학회, 한국정신신체의학회가 공동 주관했다.


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