[서평] 정신장애인의 주체성, 인식론적 부정의에 대한 솔직하고, 날카로운 통찰
[서평] 정신장애인의 주체성, 인식론적 부정의에 대한 솔직하고, 날카로운 통찰
  • 송승연 활동가
  • 승인 2018.07.30 14:54
  • 댓글 1
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김원영, 「실격당한 자들을 위한 변론」, 사계절, 2018 서평
(c) 사계절
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최근 외국의 정신장애인 당사자운동 집단에서 이슈로 떠오르고 있는 것 중에 ‘인식론적 부정의(Epistemic injustice)’라는 개념이 있다. 뉴욕시립대학교 철학과 교수인 미란다 프릭커(Miranda Fricker)가 주장한 개념으로, 인식론적 주체로서의 능력에 있어 불평등을 경험하는 것을 의미한다. 우리는 모두 기본적인 인식론적 주체로서 능력을 갖고 있다. 예를 들어 다른 사람에게 자신의 이야기를 전달하는 것, 자신의 경험을 설명하고 해석하는 것과 같은 능력이다. 그러나 인식론적 부정의는 일반적으로 청자가 화자의 진술을 폄하하여 진지하게 받아들이지 않을 때 발생한다. 프릭커는 인식론적 부정의의 주요사례로 여성, 흑인과 같은 집단을 예로 든다. 성차별과 인종차별에서 비롯되는 부정적인 고정관념, 편견으로 인해 여성 혹은 소수민족 출신배경을 가진 사람들의 신뢰성이 손상된다는 것이다.

인식론적 부정의 개념으로 정신장애인을 바라보면 우리는 가시적인 ‘억압’과 ‘차별’의 기저에 위치한 본질적인 부분에 보다 다가갈 수 있다. 자신의 경험과 주관적 관점에 대해 해석하고 전달하는 것은 일반적 권리다. 그러나 인식론적 부정의 개념으로 접근하게 되면 정신장애인의 부정적인 고정관념 및 관련된 편견을 기반으로 이들의 언어는 신뢰성을 잃게 되는 모습을 포착할 수 있다. 비장애인은 일종의 인식론적 ‘특권’을 가지고 있는 것이며, 정신장애인은 인식론적 ‘억압’에 눌려 있는 것이다. 인식론적 부정의는 어떤 특정 개인의 문제도 아니고, 개인과 개인 간의 문제도 아니다. 좀 더 광범위하고 거시적인 측면에서 우리는 이 부분에 접근할 필요가 있다. 왜 정신장애인은 자신의 이야기를 해석하고 증언하는데 있어 불평등을 경험하는가? 다시 말해 그들의 발언은 왜 신뢰 받지 못하고, 가치 없는 이야기로 격하되는가?

1급 지체장애인 겸 변호사인 김원영은 저서 ‘실격당한 자들을 위한 변론’에서 국가인권위원회 장애차별조사관으로 근무했던 경험을 기반으로 이에 대한 변론을 제시한다. 특히 6장(법 앞에서)에서 저자는 법이라는 제도 속에 정신장애인이 들어가는 순간 인간 존엄의 가장 기본적 전제인 개개인의 고유한 서사가 왜 사라지는지, 그리고 자기결정권과 행위주체성은 어떻게 실격되는지에 대해 날카로운 통찰을 보여준다.

법이 정한 절차에 따라 이루어진 입원에서 경찰이 환자의 정신질환 유무나 정도를 살펴 손쓸 방법은 사실상 없다. 서류가 모두 갖춰져 있고, 가족(보호의무자)의 신청이 있었고, 의사가 직접 얼굴을 보고 입원을 시켰다면 환자는 그것만으로도 이미 정신질환자가 된다. (중략) ‘정신병이 있다’라는 의사의 진단이 번복되기를 기대하기는 거의 불가능하다. 의사의 진단이 절차를 지켜 이루어진 이상 그는 이미 ‘정신질환자’인 상태로 그곳에 있기 때문에 자신이 정신질환자가 아니라면서 퇴원하는 일은 (논리적으로도) 가능하지 않다(169쪽).

저자는 정신건강복지법 제43조 보호의무자에 의한 입원(구 정신보건법 24조)에 의해 강제입원일 될 때 당사자의 자기결정권이 배제되는 원리를 보여준다. 이는 법 혹은 제도가 가지고 있는 절차적 문제를 지적하는 것이 아니다. 이 법이 시행되는 과정에서 위치하고 있는 본질적인 부분을 보다 세밀하게 들어다본다. ‘환자’는 자기 스스로가 어떤 괴로움 혹은 어려움에 놓여 있는 사실을 호소함으로서 시작된다. 그러나 강제입원은 타자에 의해 자신이 ‘환자’임이 정의된다. ‘정신질환자’라는 정체성이 결정되는 것이다. 왜 강제입원은 당사자의 판단을 중요시 여기지 않는가?

이러한 강제적 정신의학이 이루어지는 논리구조를 조금 더 이해하기 위해서는 '병식(Insight)'과의 관계를 고려해야 한다. '정신장애인의 병식’이란 환자가 과거와 현재에 걸쳐 자신에게 문제나 질환이 있다고 인식하고 증상의 원인과 의미를 현실적이고도 논리적으로 이해하는 능력을 말한다(Strauss, 1995). 예를 들어 흔히 "어떤 미친놈이 자기가 미쳤다고 인정하겠는가?"라는 말을 쓰곤 한다. 이는 부정적 의미가 담긴 문장이지만, 현실에서 정신장애인의 발언이 얼마나 쉽게 무시되고 있는지를 단편적으로 보여주는 사례다. 이처럼 자신에게 ‘정신질환’이 있다는 것을 인정하지 않을 시 ‘병식의 결핍(lack of insight)’으로 진단된다. 게다가 병식이 없다고 판단되면 무능하다고 바라보는 무능력논리(logic of incompetence)에 의해 정신장애인의 자기결정을 제한하는 것은 온정주의적 개입으로 정당화되어 왔다. 그렇기 때문에 강제입원의 경우 당사자의 자기결정권은 배제되고, 보호의무자와 정신과전문의에게 결정권한이 주어진다. 그렇다면 이러한 상황에서 벗어나기 위해서는 어떻게 해야 할까?

그러므로 ‘합법적’으로 입원한 환자가 병원 밖으로 나가는 확실한 길은 하나뿐이다. 자신에게 병이 있음을 인정하는 것. 설령 자신에게 병이 있음을 절대로 믿지 않더라도 병에 대한 인식이 있음을 보이고, 자발적으로 치료를 받겠다고 의사 앞에서, 판사 앞에서, 조사관 앞에서, 관할 지역 보건소 직원 앞에서 확실하게 선언하는 것이다. 이 ‘전략’은 가장 유리하고 합리적인 선택지다. 바로 이 지점에 강제입원 제도의 역설이 있다. 어느 날 아침 자신을 정신질환자로 규정한 법의 힘에서 조금이라도 벗어나기 위해서 환자는 스스로를 정신질환자로 인정해야 하는 셈이다. 정신보건 관련 법체계에서 벗어나기 위해 환자는 바로 그 법체계에 깊숙이 포획되어야 한다(170쪽).

김원영은 정신장애인의 주체성 억압이 가져온 모순을 흥미롭게 설명한다. 정신장애인이 병원에서 퇴원하기 위해서는 ‘전략’을 세워야 한다는 것이다. ‘너 자신을 정신질환자’로 인정하는 것인데, 이것의 전제는 정신장애인은 (당사자가 직접 경험하고 있는) ‘어려움’에 대한 인식을 하는 능력이 없거나 부족하다는 것이다. 더군다나 위의 글처럼 환자가 병식이 있게 되는 유일한 경우는 정신과의사의 진단에 동의하는 순간이다. 아메리카대학교 교수인 제프리 샬러(Jeffrey Schaler)는 ‘Strategies of Psychiatric Coercion’이라는 에세이에서 이러한 상황을 다음과 같이 표현한다. “머리가 나오면 내가 이기고, 꼬리가 나오면 네가 진다. 의사는 항상 옳다. 특히 환자가 틀렸을 때 더욱 그렇다.” 답은 이미 정해져 있다. 당신은 대답만 하면 된다.

내가 유선 씨에게 기울인 노력은 “정신장애인으로 등록하라”는 전략적 조언이 전부였다. 그녀는 단호하게 자신이 정신장애인이 아니라고 반발했다. (중략) 그것은 정신질환 유무와 상관없이 그녀가 처한 현실에서 가장 전략적이고 실용적인 선택이었다. 오히려 이러한 전략을 무조건 부정하는 태도가 정신질환이 있음을 암시한다고도 생각했다. 자신의 복리(well-being)를 위해 필요한 행동을 효과적으로 취하는 실용적 합리성(pragmatic rationality)의 결핍이야말로 정신질환의 한 표식이기 때문이다(177-178쪽).

‘병식’은 앞서 이야기한 것처럼 자신의 ‘정신질환’을 인정하고, 논리적으로 이해하는 능력이다. 반대로 보자면 부정하거나 반박할 수 있는 ‘논리적인 능력’ 또한 동시에 존재할 수 있다. 그러나 저자는 부정과 반박은 ‘실용적 합리성’의 결핍이기 때문에, 오히려 정신질환이 있다고 판단되는 논리로 작용하는 구조를 날카롭게 지적한다. 이와 관련해 지베르트(Siebert)는 병식이 없는 환자에게 정신과의사의 말과 생각을 주입시키려고 노력하는 과정에서, 환자가 동의하지 않으면 ‘저항(resistance)’ 혹은 ‘병식의 결핍(lack of insight)’으로 진단되고, ‘정신질환’의 또 다른 징후로 간주된다고 지적한 바 있다(Siebert, 2000).

(c) 사계절
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이처럼 ‘이미 답이 정해져 있는 상황’에서 정신장애인이 빠져나갈 구멍을 발견하기는 쉽지 않다. 저자는 ‘법’ 또한 이들을 대변해주지 못한 현실을 이야기하면서, 당사자가 점점 무기력해지는 상황을 보여준다.

(유선 씨의 생각에) 법은 정신질환이 없는 그녀를 정신질환자로 규정하여 강제로 병원에 끌고 왔고, 그 배경에는 자신의 성별을 혐오하는 아버지가 있었다. 명백히 자유를 제한당하고 평등한 대우를 받지 못한 유선 씨에게 ‘법’은 문을 열어주어야 했다. 하지만 오랜 시간을 기다려도 문지기는 “아직은 들어갈 수 없고”라고 답할 뿐이었다. 그녀는 아마 수년간 이런 경험을 계속해왔을 것이다. (중략) 어차피 인권위원회 조사관도, 경찰도, 판사도, 보건소의 정신병원 관리 담당자도 (‘적법하게’ 절차를 밟아 입원한) 그녀에게 문을 열어주지 않을 것임을 이미 알고 있었기에, 그녀는 퇴원과 같은 근본적인 권리구제는 생각도 하지 않았을 것이다(176쪽).

이 무기력은 어떻게 형성되는 것일까? 저자는 강제입원은 입원뿐만 아니라 퇴원과 관련해서도 당사자의 자기결정권을 많은 부분 배제하는 구조가 무기력의 영향을 미침을 이야기한다. 결국 당사자가 자신의 ‘정신질환’을 인정해야만, 내가 ‘정신질환자’임을 받아들여야만, 전문가에게 ‘병식’이 있다는 판단을 받아야만, 그녀는 병원을 합법적으로 나갈 수 있을 것이다.

우리는 흔히 병식이 치료순응성을 향상시킨다고 알고 있다. 그러나 조금 다른 관점으로 보면 병식은 개인을 무기력한 존재로 만들 수도 있다. 우리는 어쩌면 무기력을 순응성으로 오인하고 있을 수도 있다.

김원영은 지금까지 주류적인 방식으로 이해되는 것과 달리 다른 관점의 의견을 제시한다. 어떤 ‘병’이 존재한다 하더라도 이 또한 ‘자기 서사’의 일부가 될 수 있다고 보는 것이다. 그러나 정신질환이 존재하는 정신장애인의 ‘잘못된 삶’으로 규정되기 때문에 결국 ‘병’과 관련된 이야기는 ‘자기 서사’ 안에서 지워질 수밖에 없고 이를 ‘실격당한 삶’이라고 표현한다.

장애나 질병 등 여러 의미에서 ‘잘못된 삶’으로 규정된 사람들 역시 자기의 이야기를 쓴다. 질병을 가진 사람들이 병을 자기 인생 역정을 통해 설명하려는 것도 그 예로 볼 수 있다. 이들에게 병은 나의 잘못된 습관이나 내가 저지른 ‘죄’에 대한 인과응보로 이해되기도 하고, 삶 전체에 의미를 부여하는 가치 있는 경험이 되기도 한다. 해석의 방향은 다르겠지만 어느 쪽이든 병의 존재는 인생 이야기 전체와 통합된다. (중략) 그러나 법은 병에 걸린 이들을 보호하고 치료하고 복지라는 이름으로 도움을 준다는 이유로 개인들이 힘들게 구축해온 자기 서사와 나름의 이론을 종종 철저히 무시한다. 이런 ‘잘못된 삶’들은 법 앞에서 구체적인 서사를 가진 개인으로 존재하지 못한다. 실격당한 삶이 된다(183-184쪽).

나 자신의 삶에 대해서 가장 잘 알고 있는 것은 누구인가? 그것은 가족, 친구, 전문가 등과 같은 타인이 아닌 바로 나 자신일 것이다. 자기 서사를 쓸 수 있는 권력을 잃게 되는 것은 ‘병식’이 거의 단 하나의 틀에 갇혀있기 때문일 것이다. 정신장애인은 현재 지배적인 정신의학담론에 따라 자신들의 경험을 해석하지 않는 경우 병식(insight)이 결여된 비이성적 상태로 설명되어진다(Leblanc & Kinsella, 2016). ‘자기 서사’의 복원을 위해서 병식은 정신의학적 지식에 기반 되어야 한다는 틀에서 벗어나 생각될 필요도 있다. 예를 들어 ‘조현병’이라는 라벨로 지칭되는 범주는 단 하나의 이야기(예를 들어 뇌의 신경전달물질과 관련된 화학적 불균형)로 귀결되지 않는다. 이 안에서 경험하는 것은 각자가 모두 다양하다. 그것을 하나의 틀로 환원시키는 것은 개인이 가지고 있는 내러티브를 사라지게 만든다. 단순하게 병식이 ‘있다 혹은 없다’의 이분법적 구조를 떠나 좀 더 광범위하고, 다차원적이며, 개인적인 구조로 바라볼 필요가 있다는 것을 저자는 알려준다.

유선 씨가 자기 인생 이야기를 구축하는 데 동원한 ‘사실들’이 진실이 아니라고 해서 그 이야기와 그 과정에서 구축된 그녀의 정체성이 무시되어도 좋은 것은 아니다. 우리는 더 근본적인 회의를 던져볼 수도 있다. 도대체 ‘진실’이란 무엇일까? (중략) 이런 ‘병리적 의식’의 바탕에 오랜 시간 누적되어온 차별이나 배제의 사소한 경험들이 납처럼 눌러 붙어 있다면, 유선 씨의 ‘피해망상’을 그녀가 살아온 삶의 경험과 완전히 독립된 것으로 취급할 수 있을까? 그저 약물로 소거하면 그만인 병적인 증상으로만 그녀의 이야기를 이해할 때 우리는 그녀의 정체성 가운데 중요한 부분을 놓치게 될 것이다(192-193쪽).

김원영은 여기서 중요한 질문을 던진다. 타자가 바라보았을 때 어떤 이야기가 ‘사실’이 아니라는 이유로, 타자가 판단했을 때 ‘논리적’이며 ‘합리적’인 이야기가 아니라는 이유로 우리는 그들의 이야기를 삭제할 수 있을까? 삭제하는 것이 과연 옳은 것일까?

과연 ‘진실’이란 무엇일까? 어떤 이야기가 존재할 때 그것이 우리 모두에게 진리일 수 있다. 그러나 반대로 우리 모두에게 진리가 아닐 수도 있다. ‘진리’는 단 하나로만 존재하지 않는다. 다양한 진리가 존재한다.

(c) 사계절
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‘다양한 진실’을 만들어가는 과장에서 정신장애인은 결정적인 역할을 할 수 있는 기회가 거의 없었다는 사실을 알 수 있다. ‘병식(insight)’을 형성하는데 있어서 당사자의 목소리, 이야기, 자신의 삶에 대한 ‘통찰력(insight)’은 얼마나 반영되었을까?

다른 질문을 던져본다. ‘자기 서사’가 ‘병적인 증상’으로만 이해된다면 과연 무엇이 달라질까? 어떤 개인이 타자에 의해 ‘병식’이 존재한다고 판단된다면 그의 ‘삶’에 있어서 무엇이 달라질까?

나 같은 장애를 가진 사람도 인생의 주체적인 저자가 될 수 있다고는 아무도 생각하지 않던 시절이 있었다. 나의 어머니, 친구들, 연인, 선생님, 그리고 같은 장애를 가진 사람들이 ‘법 앞에서’ 싸우는 모습을 보면서 나는 비로소 내가 스스로 삶의 저자가 될 수 있다고 확신하게 되었다(204-205쪽).

실격당한 삶에서 자기 저자가 되는 것은 쉽지 않을 것이다. 특히 정신장애인의 부정적인 편견(위험성, 무능력 등)으로 인해 형성된 인식론적 부정의는 이미 우리 사회 안에 깊숙이 내재되어 있다. 김원영은 이를 변화시키기 위해 정신장애인이 자기 인생의 저자가 되어야 하며, 대안으로 ‘논리적 근거를 강제하는 대화’를 제시한다. 현재 당연시 되고 있는 요구들에 대해 그것을 정당화할 수 있는 근거를 철저히 제시하라고 요구하라는 것이다. 그리고 이에 대한 법과 제도에 보완도 필요하다고 이야기한다. 예를 들어 ‘병식’에 대한 당사자의 내러티브 접근법, 정신장애인의 자기결정권 회복을 위한 권익옹호제도(절차보조제도, 사전의료지향서 등)의 보완을 고민해볼 필요가 있다.

또한 저자는 같은 장애를 가진 사람들이 싸우는 모습을 보면서 자신 또한 삶의 저자가 될 수 있었다고 언급한다. 어쩌면 이 책을 보면서 많은 사람들이 변화를 위한 새로운 시도를 생각할 수 있을 것이다. 인식론적으로 ‘실격당한’ 정신장애인을 위한 ‘변론’에 대한 화두를 던졌다는 측면에서 이 책은 충분한 가치가 있다.

송승연 활동가
송승연 활동가

송승연 활동가는...

가톨릭대 사회복지학과 박사를 수료하고 정신건강사회복지사로 현장에 있었습니다. 한국정신장애인자립생활센터 비당사자 활동가로 근무하고 있습니다. 정신장애인 당사자가 주체적 운동세력으로 확장되어야만 세상을 바꿀 수 있다는 굳건한 믿음을 가지고 있습니다.


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전민 2018-07-31 09:01:28
좋은 책이군요. 의사의 해석이 아닌, 나의 해석으로 삶을 해석해야 한다는 것에 동의합니다. 자기 삶에 대한 내러티브적 접근도 좋은 아이디어군요.
병식자체를 가지고 있는 것이 문제가 아니라, 그 병식이 타자를 통해서 주입될 여지가 있다는 점을 지적한 것도 훌륭합니다. 저자 김원영님이 아주 예리하게 현실을 분석했군요. 읽어볼 필요를 느낍니다.
좋은 기사 감사합니다.

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