정신건강 인식개선 및 사회통합을 위한 2018 전국순회 정신건강 1차 포럼이 10일 세종시 세종국책연구단지 연구지원동 중강당에서 열렸다. 이번 포럼은 중앙정신건강복지사업지원단 등 11개 단체가 공동으로 주관하고 세종, 부산, 광주, 서울에서 열리는 4차례의 포럼 중 첫 번째 행사다.

발표에 나선 전진아 한국보건사회연구원은 “정신건강은 웰빙(well-being)의 상태를 의미한다”고 말했다.

그에 따르면 웰빙은 개개인이 잠재력을 실현시키고 삶의 과정에서 발생하는 일상적 스트레스에 대처할 수 있으며 생산적 활동으로 지역사회에 기여할 수 있는 상태를 뜻한다.사회

전 연구원은 한국 사회의 정신건강 문제에 대해 질문을 던졌다.

“정신질환 평균 유병률은 전 국민의 4분의 1, 즉 29%가 평생에 한 번 이상 정신질환을 진단받는다. 정신건강 수준에서도 높은 스트레스 인지를 보여주고 있다. 우울장애 유병률 역시 전형적인 U자형 분포를 그리고 있다. 자살 사망률도 노인들에게서 높게 나타난다.”

그에게 있어 더 중요한 것은 정신질환의 문제뿐만 아니라 개인이 경험하는 사회적 불안이다.

그는 “자신의 건강 문제, 경제생활 문제, 환경의 문제도 높게 스트레스가 나타나고 가족 내 갈등 경험과 심리적 부담을 보면 경제적 문제, 취업 또는 실업, 고부 갈등, 노부모 부양, 폭언 및 폭행 등 경제생활과 돌봄에 대한 부담이 높다”며 “폭력에 대한 심리적 불안도 높은 편”이라고 분석했다.

그렇다면 우리는 왜 이 같은 경험을 일상적으로 하는가?

전 연구원에 따르면 폭력에 대한 일상적 경험은 개인의 기질이나 유전의 문제를 언급할 수밖에 없다고 말했다. 그러나 더 중요한 것은 개인의 부정적인 경험, 상실, 폭력과 학대, 가족과 사회와의 관계에서 폭력적 경험이 정신건강에 더 영향을 미친다. 물질적 박탈과 경쟁, 성공주의의 사회문제, 인구 고령화와 빈곤이 그렇다.

“개인의 부정적인 경험들을 살펴보면 사랑하는 사람의 상실, 재정적 문제 등이 개인 정신건강에 큰 영향을 미쳤다. 개인의 부정적 경험은 우울에 영향을 미쳤고 부정적인 생활 사건들과 두려움을 느낄 만큼 힘든 사건을 경험하면 우울감이 높아지고 자살 생각도 역시 높아졌다.”

폭력적 경험이 정신건강에 큰 영향 끼쳐

물질적 박탈의 경우 상대적 박탈로 접근하면 의식주와 관련된 연관성이 높았다. 기초생활의 박탈, 주거의 박탈, 의료 및 건강에 대한 박탈, 미래 대비의 박탈 등이 그렇다. 노인의 경우 의료 박탈이 높게 나타났다. 자살의 경우 주거박탈의 개념이 강하게 나타났다.

그는 이 모든 박탈의 요인들이 정신건강에 심각한 영향을 미치고 이 영향이 사회통합을 저해한다고 분석했다.

그에 따르면 사회통합은 다양성을 가지는 개개인이 사회의 구성원으로서 인정받고 강화된 연대 의식과 공동체 의식을 기반으로 사회적 응집력이 강화되는 경우를 말한다. 이는 사회적 포용의 문제이며 사회적 포용은 사회에서 배제되는 사람을 최소화하고 보호하는 것으로 사회통합으로 가기 위한 전제 조건이다. 결과적으로 이를 위해서는 공동체가 이해와 신뢰에 기반해야 한다. 그렇다면 우리 사회는 정신건강에 대해 이해와 신뢰에 기반하고 있는가? 그의 질문이다.

“정신질환자에 대한 우리의 편견은 어떠한가. 정신건강 서비스를 이용하는 것에 대한 스티그마(낙인)는 어떠한가. 서비스 인프라는 있는가의 질문으로 갈 수 있다. 따라서 정신건강 문제에 적절하게 대처하지 못하고 정신건강 문제에 두려움을 겪고 정신건강 문제에 대해 대응할 수 있는 체계가 부족한 상황에서 사회적 포용 정도도 낮아질 수밖에 없다.”

전 연구원이 조사한 자료에 따르면 일반인들이 정신과 질환과 관련해 상담을 받을 의향이 있다고 응답한 비율은 전체의 68.9%다. 비교적 높은 수치다. 반면 상담을 받지 않겠다는 응답률은 30%다. 이유로 상담 서비스에 대한 효과를 신뢰하지 못한다는 응답과 정신과적 치료에 대한 두려움, 어떻게 서비스를 받아야 하는지를 모른다는 응답이 많았다.

사회적 편견의 강화와 서비스에 접근할 수 있는 인프라가 부족하다는 방증이기도 하다.

전 연구원이 보건사회연구원에서 진행했던 조사를 보면 다수의 당사자와 보호자들이 정신질환에 걸리면 가장 먼저 무당을 찾아가고 한의원에서 침을 맞고 기도원에 들어갔다가 ‘돌고 돌아서’ 정신의료기관을 찾게 된다.

“중증도가 심화된 단계에서 서비스 단계로 들어가는 거다. 그럼 자타해의 위험성도 증가하고 비자발적으로 입원하게 돼 결과적으로 진짜 견딜 수 없을 때 서비스를 이용하게 된다. 인프라 자체가 너무 부족하다.”

기초 정신건강복지센터가 설치되지 않은 지역이 존재하고 보건소가 기본 사업을 하고 있지만 한 명의 의사나 복지사가 다수의 사람들을 사례 관리할 수 없다는 게 그의 지적이다. 정신건강전문요원들의 경우 서울, 경기 지역은 인력 확보에 어려움이 없지만 지역으로 갈수록 정신건강전문요원을 구하기가 어려워지는 구조다.

사회적 포용은 사회적 배제를 최소화하는 것

예산과 인프라, 서비스 수준 자체가 부족한 문제도 제기됐다.

“예산은 지역별 차이가 전혀 반영되지 않은 예산 분배 구조다. 인프라도 중증정신질환에 대한 개입에 초점을 두고 있다. 정신건강 문제는 다양한 영역에서 다양한 대상층이 공통 경험하고 있기 때문에 여기에 대한 여기에 대한 대응을 제대로 하고 있는가. 성별, 생애주기별 욕구 및 문제 따른 서비스를 제공하고 있는가를 질문할 수밖에 없다.”

결국 각 항목의 불충분성이 차별과 소외로 이어진다.

접근성과 보장성은 어떨까?

전 연구원은 “심리적 접근성을 강화해야 한다. 마음의 문 열기가 필요하다”며 “보장성도 성별, 생애주기별 고려, 예방 치료 재활로 이어지는 연속된 서비스의 질 제공이 강화돼야 한다”고 강조했다.

박한선 서울대학교 사회과학연구원은 “정신적으로 비정상이라고 하는 낙인은 자신의 삶에 두려움을 유발한다”며 “정상과 비정상을 가르는, 모두가 동의할 수 있는 분명한 경계가 존재하는가라는 의문을 가질 수 있다”고 말했다.

그에 따르면 1940년대 당시 정신과 의사들은 정신장애에 대해 정신분석적 입장에 초점을 맞추고 접근했다. 초기 모자(母子) 관계의 문제, 혹은 정신역동과 무의식의 문제 등이 주요 주제였다. 그러나 20년이 지난 1960년대 정신과 약물들이 나오기 시작했다. 갑자기 정신질환의 문제가 뇌의 문제, 약물의 문제로 바뀌게 된다. 신경전달 물질의 문제로 인식하게 된 것이다.

다시 30년이 지나고 인지행동치료가 부각된다. 의사들은 개인의 생각, 개인의 믿음이 정상과 비정상을 가르는 기준으로 인식하게 된다. 그리고 이 입장들은 하나로 모아지지 않고 여전히 공존하고 있다. 임상에서 어디에 중점을 두는지가 다를 뿐이다.

“토마스 쿤은 전(前) 패러다임적 상태라고 말했다. 다시 말해 정상과 비정상을 가르는 과학적이고 객관적이며 모두가 동의하는 기준은 아직 존재하지 않는다고 했다. 따라서 주관적 입장에 따른 정상과 비정상에 대한 개념을 타자에게 적용하는 것은 본말이 전도된 근거 없는 얘기다.”

그러나 정상과 비정상에 대한 의사들은 늘 관심을 가지고 있다. 그렇지 않으면 환자를 치료할 수 없기 때문이다. 이런 의학적 조건은 관찰 가능성을 전제로 한다.

“하지만 정신장애 증상들은 정상적인 행동 패턴만 볼 때는 병리적 패턴이 분명하지 않다. 환청은 조현병의 주증상이지만 정상인도 환청이 들릴 수 있다. 우울장애도 있지만 생애에 한 번도 우울한 적이 없다고 하는 사람은 아무도 없다. 그 기간과 증상의 정도, 삶에 미치는 영향을 가지고 진단을 하게 되는데 이는 사실 주관적이다.”

정상과 비정상 가르는 과학적·객관적 기준 존재 안해

그는 “우리가 가지고 있는 정상과 비정상에 대한 마음 속 기준이 있을 것”이라며 “그 기준은 우리가 지금까지 살아왔던 환경과 문화적 배경, 개인적 입장이나 철학에 따라서 좌우되는 것”이라고 말했다.

그는 의학적 개념들이 임상적 유용성을 가지고 있지만 비정상성이 각 개인의 기대나 통계적인 결과 등 모두가 인정할 수 있는 객관적 기준에서 좌우된다는 이론은 근거가 없다고 지적한다.

“조르주 깡길렘이라는 학자가 있다. 그는 정상과 비정상이라는 개념보다 ‘좋은 건강’이라는 개념을 사용해서 ‘좋은 건강’이란 병에 걸렸다가 회복될 수 있는 상태라고 얘기했다. 건강은 단면적인 특정한 상태가 아니라 어떤 방향을 지향하는 신체적·정신적 지향성과 회복성을 위함이다. 이 기준을 적용하면 비정상이라고 생각하는 사람들도 정상의 범주에 포섭된다.”

박 연구원은 DSM(정신장애 진단 및 통계편람)을 만든 앨런 프란스의 말도 인용했다. 그에 따르면 정신장애 진단은 유행을 탄다. 어느 날 느닷없이 모든 사람들에게 같은 문제가 발생한 것처럼 보이다가 다시 느닷없이 유행병이 수명을 다하면 등장했던 진단이 모습을 감추게 된다.

그는 “우리가 말하는 정신장애라고 부르는 형태는 역기능적 행동이나 사고 패턴인데 이런 것들은 다차원적인 넓은 사회라고 하는 생태계 안에서 존재하는 다른 색깔을 가진 정상으로 규정할 수 있다”고 말했다.

이어 “우리는 모두 다르다. 아무도 틀리지 않을 수 있다”며 “엄격한 진단 기준이 임상적 유용성과 과학적 연구에 타당성을 주는 것은 사실이지만 정신장애의 이념적 다양성이 공존하고 있고 비정상적인 사고와 행동에 대한 낙인보다는 넓은 의미에서의 정상성을 강조하는 것이 필요하다”고 주장했다.

장은진 한국임상심리학회 단장은 “치료뿐만 아니라 회복과 재활을 위해서는 정신장애인이 아니라 심리사회적 장애인으로 그 의미를 확장시킬 필요가 있다”고 말했다.

그는 “특정한 장애에 걸리기 쉬운 개인의 취약성이 있다. 유전적, 신체적, 심리적 요인"이라며 “하지만 그것뿐만 아니라 환경으로부터 주어지는 부정적인 생활 사건과 스트레스로 인해서 취약성과 스트레스의 상호작용이 일정 수준을 넘게 되면 정신장애가 된다”고 언급했다.

장 단장은 국민적 정신건강을 위해 ‘생물심리사회적 모델’을 지지한다고 밝혔다.

그에 따르면 영국은 전국 차원의 심리치료 접근성 확대 프로그램인 IAPT(Increasing Acess Psychological Therapy)가 있다. 포괄적 국민정신건강서비스의 일종이다. 장 단장은 한국에서도 IAPT와 같은 프로그램이 도입돼 심리치료를 확대해야 한다고 주장했다.

정신장애인 아닌 심리사회적 장애인으로 의미 확장해야

정신질환을 바라보는 인식도 조금씩 변하고 있다는 게 그의 인식이다. 장 단장은 2000년 이전에는 정신장애인 진단을 받는 것에 부모들이 힘들어했다고 한다. 발달장애와 정신장애로의 진단이 낙인이기 때문에 받아들이기 어려웠다는 얘기다. 그러나 정신건강에 대한 사회적 관심이 많이 생산되고 인식의 변화가 생기면서 현재는 매우 적극적으로 진단을 받은 것을 경험했다.

그는 “조현병뿐만 아니라 누구나 가질 수 있는 보편적 정신건강에 대한 인식과 편견을 없애기 위한 제도적 지원이 필요하다”고 강조했다.

이어 국가의 정신건강 관리 체계와 거버넌스, 리더십을 요청했다.

그는 “전체를 포괄하는 주무부처가 필요하다”며 “여러 부처에서 중복 지원을 하거나 R&D(연구 개발)에서 중복 개발을 하는 경우, 심지어 개발을 하고 활용을 하지 않는 매우 제한적인 경우도 있다”고 지적했다.

이어 “한국의 정신건강 서비스 전달 체계는 단편적이며 서비스의 개발, 전달에서 부처간 조율의 근거를 찾아보기 어렵다”며 “의료적 모델뿐만 아니라 생물심리사회적 모델에 기반해 각 정부 부처가 협력하고 조율하며 정부와 지방자치단체, 민간이 연대해 치료뿐 아니라 회복과 재활에 중점을 둔 지역사회 정신건강서비스를 실시해야 한다”고 주장했다.

장명찬 한국정신재활시설협회장은 “우리가 말하는 지역사회를 우리는 정확히 알고 있는가. 다학제적 접근을 각 지역에서 실천하고 있는가. 지역사회가 요구하는 정신건강에 대한 화두를 우리가 정확히 알고 있는가”라는 질문을 던졌다.

“우리 정신보건전문가와 정신보건기관들은 만능인가. 그렇지 않다. 우리는 지역 공동체를 이해하고 공동체 속에서 치유를 찾아야 한다고 말한다. 그런데 정신보건을 하는 기관이나 전문가들은 지역사회 치유가 뭐라고 생각하고 있나 묻고 싶다. 그러다보니 정신장애인 당사자들은 우리 때문에 정신보건사업을 시작한 건데 왜 우리에게 신경을 안 써주지, 왜 우리가 점점 소외되고 있지라는 말을 하게 된다.”

그는 “지역사회 정신재활 시설이 필요하다면 만들어야 한다”며 “그리고 그 만들어지게 되는 것은 예산과 법도 중요하지만 그 지역사회에 살고 있는 공동체 멤버들이 똑같은 인식의 합의를 만들어내고 있느냐를 질문해야 한다”고 말했다.

그는 한 지방협회에 갔을 때의 경험담을 얘기했다. 그 지역의 관계자는 자기 지역에 인구수에 비해 재활시설이 너무 많고 회원수도 너무 많다고 했다. 막상 알아보니 그곳은 공동생활시설의 회원 숫자를 채우려고 지역 재활시설 건립에 난색을 표했다고 한다.

환자 아닌 소비자로 재정의해야

장 협회장은 “이것이 우리가 진정으로 퀄리티가 있는 서비스를 주려고 하는 공동체의 마인드인가”라며 “정신재활시설 인프라를 얘기할 때 숫자 갖고 얘기하지 말자. 서비스를 요구하는 소비자의 욕구에 얼마나 부응하고 얼마나 행복감을 줄 수 있느냐는 관점으로 바뀌어야 한다”고 강조했다.

“우리가 지역사회의 정신건강 기관을 만드냐, 안 만드냐는 우리의 관점이다. 그런데 정신건강 기관이 만들어졌을 때 지역에 살고 있는 주민들에게 무엇이 도움이 되고 무엇이 필요한 것을 찾아줘야 한다. 그래서 우리 기관이 지역사회를 건강하게 만든다는 인식을 갖도록 노력해야 한다.”

최용석 멘탈헬스코리아 대표는 “이제는 정신과 환자(Patient)에서 정신건강 서비스를 이용하는 소비자(Consumer)로 재정의하는 소비자 임파워먼트가 필요하다”고 주장했다.

“정신적 문제가 있는 환자가 아닌 정신건강 서비스를 돈 내고 당당히 이용하는 소비자로 생각할 때 우리는 공급자들 앞에서 당당하게 소비자의 권리를 요구하고 더 높은 서비스의 질을 만들어 내라고 주장할 수 있다. 공급자들 역시 환자가 아닌 더 힘 있는 하나의 인간으로 차별 및 편견 없이 대하게 될 때 정신건강 서비스 공급자의 문턱도 낮아지고 서비스의 질도 높아질 수 있다.”

그는 “한 번 정신과를 방문한 사람에게 ‘환자’라고 하는 것은 공급자주의”라며 “환자가 아닌 소비자 혹은 서비스 유저라고 했을 때에 편견이 줄어들고 소비자 중심의 서비스가 되는 것이다. 이것을 논하지 않고는 커뮤니티케어가 될 수 없다”고 강조했다.

이어 “‘조현병 환자’라고 DSM-5에 따른 진단명으로 부르는 것은 사람은 사라지고 병원에 가는 순간 약자가 되어버리는 구조를 만든다”며 “진단에 중점을 두는 것이 아니라 사람의 회복에 초점을 맞추는 것이 중요하다”고 덧붙였다.

다음 전국순회 정신건강포럼은 오는 18일 부산광역시의료원 건강증진센터 대강당에서 오후 2시에 열린다.

박종언 기자 다른기사 보기