정신장애인을 위한 지역사회 권리 기반 위기 지원은 왜 필요할까?
최근 시간이 지나면서 뜨거워지고 있는 이슈 중에 하나는 바로 정신장애인에 대한 ‘위기 지원’이다. 아마도 탈시설화가 진행되고, 커뮤니티케어 시대로 접어든다면 ‘위기 지원’의 관심은 시간이 지날수록 더욱 증가될 것이다.
하지만 동일한 ‘위기 지원’이더라도 어디에서 바라보느냐에 따라 깊은 간극이 존재한다. 가령 위기 상황에 전문가들의 (주로 치료적인) 개입에 대해 당사자들은 '도움'으로 느끼기 보다는 또 다른 ‘트라우마’로 인식하기도 한다. 이러한 간극은 비단 국내만 아니라 전 세계적으로 유사하게 일어나고 있다.
이와 관련해 Peter Stastny(미국 뉴욕에서 활동하는 정신과 의사)와 동료들은 2020년 국제 인권 법률들과 대안적 실천 모델들을 참고해 지역사회 중심의 ‘권리기반 위기 지원’ 핵심 요소들을 정리해 ‘건강과 인권 저널’을 통해 발표했다.
이러한 원칙들은 당사자의 권리와 삶의 질을 향상시키는 것을 목표로 하는 ‘새로운 위기지원’을 실천하기 위해 노력하는 많은 이들이 참고할 수 있는 자료가 될 것으로 사료된다.
저자들은 우선 지난 20년 동안 유엔(UN)을 비롯한 많은 조직에서 정신건강 시스템에서 빈번하고 체계적으로 발생하는 인권 침해들을 기록한 충격적인 보고서를 발간했으며, 이 보고서들은 2006년 결의된 UN CRPD(장애인권리협약)에 따라 권리 기반 접근법을 사용해 더 나은 사회적 결과를 추구할 필요성을 강조하고 있다고 언급한다.
또한 강제입원에 대한 대안으로, 정신장애인을 위한 긍정적인 비강제적 개입들이 다양한 국가들에서 시범적으로 시행됐으며, 이것이 위기에 대한 권리기반 접근의 잠재력을 나타낸다고 언급한다.
이러한 새로운 대안의 첫 번째 유형은 1970년대에 시작된 소규모의 지역사회 기반 지원 서비스이다. 예를 들어 소테리아 모델은 정신증을 겪는 사람들에게 응급입원을 시키는 것의 실질적이고 비강제적인 대안으로 시행됐으며, 주로 비전문가 인력이 배치됐고, 최소한의 정신과 약물을 사용하면서 안전한 공동체 주거를 제공했다.
이와 유사하게 당사자운동(소비자, 생존자, 이전환자 등) 진영에서도 동료 주도 위기쉼터를 구축해 위기에 놓인 사람들이 머무를 수 있는 비강제적인 안전한 공간과 동료지원 서비스를 제공했다. 대표적인 사례로 독일의 런어웨이 하우스(Runaway House), 인도의 바푸 트러스트(Bapu Trust), 미국의 서부매사추세츠리커버리학습공동체(Western Massachusetts Recovery Learning Community) 등이 있다.
새로운 대안의 두 번째 유형으로는 1980년대 핀란드에서 시작됐고 현재 널리 구현되고 있는 오픈 다이얼로그 모델이며, 이는 대안적으로 머무를 수 있는 공간을 제공하는 것 대신 자신의 집과 지역사회에서 위기 상황에 놓인 사람들을 지원하기 위해 체계적인 네트워크 접근법을 사용했다.
논문의 저자들은 오픈 다이얼로그의 구조화된 대화에는 위기를 경험하고 있는 당사자, 치료팀, 당사자의 사회적 관계망에 포함된 사람들이 함께하며, 위기에 대한 모든 관점(심지어 다른 곳에서는 ‘정신증’으로 치부되어 무시될 수 있는 관점들까지)에 동일한 비중을 둔다고 강조한다.
하지만 저자들은 이러한 대안적 모델들이 통상적인 치료보다 더 나은 사회적, 임상적 결과를 보여주고 있음에도, 오히려 지속적으로 부정적인 결과들을 초래하는 강제입원, 외래치료 명령제, 기타 강제적 조치들이 크게 증가하고 있다고 언급한다.
특히 정신건강 서비스가 부족한 제3세계 국가들의 경우 ‘치료 격차’를 줄인다는 명목 하에 강제력을 줄이고 인권을 보호하기 위한 전략보다는, 거의 전적으로 병원 입원에 의존하며, 일반적으로 정신과 약물치료에 초점을 두는 개입을 장려하고 있다는 것이다.
논문의 저자들은, 이처럼 현재의 위기 대응은 강제적 구조와 관행이 지배적이며, 당사자에 대한 인권 위협이 지속적으로 드러나는 인권의 뜨거운 논쟁거리이기 때문에, 이를 위해 심각한 정서적 위기에 처한 사람들을 위한 권리 기반 지원에서 중요한 일련의 요소들을 확인할 필요성을 제기한다.
정신건강 위기와 자기결정권의 중요성
정신건강 위기는 어떻게 정의될 수 있을까? 저자들은 다음과 같이 위기를 정의한다.
*갑작스럽게 일어나거나 두려움을 불러일으키는 수준의 불안 혹은 혼동을 경험하는 것
*자신의 기본 욕구, 신체 건강, 안전 등에 관심을 두지 않고 장기간 고립되어 있거나, 사회적 철회 상태에 있는 것
*자살 사고 및 충동을 경험하는 것
*다른 사람들과의 관계에서 강력한 적대감을 경험하는 것
*주변의 다른 사람들과 상충되는 극단적인 두려움이나 신념이 표출되는 것
*고조된 기분이나 행동을 경험하는 것
*주변 환경에 대한 인식을 상실하는 것
*자신의 행동을 계획하고 실천하는데 어려움을 겪는 것
저자들은 정신질환 진단을 받는 것은 낙인화가 될 수 있고 이는 지역사회 내 당사자들에게 사회적 자본의 상실을 가져올 수 있는데, 특히 위기 상황 발생 시 ‘대리 의사결정’이 자기 결정의 자리를 대신하게 될 수 있다고 언급한다.
가령, 응급대응자(e.g., 경찰, 의료진 등)는 빈번하게 강제력을 행사하게 되며, 동의 없이 정신과 약물치료를 사용하고, 관찰을 위해 당사자를 구금하고 강박할 수 있는 권한을 가질 수 있다.
이런 최악의 상황에서 정신건강 위기를 경험하는 당사자들은 자신들의 권리뿐만 아니라 ‘자신의 삶’도 잃어버리게 되는데, 가령 이 어려움에서 살아남더라도, 표면상으로 더 큰 공동체의 안전을 위한다는 명목 하에, 적절한 보살핌을 제공받지 못하고 무기한 구금될 수도 있다는 것이다.
심지어 탈시설화가 진행된 선진 국가들에서도, 대리 의사결정이 여전히 남아 있을 수 있으며, 또한 강제입원에서 나오는 조건(혹은 다른 권리와 자유를 되찾기 위한 조건)으로서 법적 구속력이 있는 정신과 약물치료 의무(외래치료명령제, 지역사회치료명령제)가 광범위하게 퍼지고 있으며, 전 세계에서 서서히 증가하고 있다고 저자들은 강조한다.
결과적으로 저자들은 이러한 상황을 고려했을 때, 지역사회 권리기반 위기 지원의 핵심 원칙은 위기 대응과 정신건강 서비스 내에서 대체 의사결정을 배제하고, 자기 결정권을 촉진해야 한다고 강조한다. 만약 이러한 보장이 없다면, 점진적으로 또는 빠르게 변화되는 위기 상황은 즉각적이거나 지속적인 인권 침해로 이어질 수 있다는 것이다.
정신건강에 대한 권리기반 접근법의 기본 원칙
논문의 저자들은 위기 대응을 위한 권리 기반 접근법의 9가지 핵심 요소를 뒷받침하는 정신건강 권리 기반 접근법의 5가지 원칙을 먼저 제시한다.
첫 번째는 '참여와 임파워먼트' 원칙이다. 미국의 경우, 탈시설화 시대에서 출현한 소비자/생존자/이전환자 운동은 임파워먼트를 핵심적인 조직 원칙으로 설정했으며, 이는 비인간적 관행을 줄이고, 격리·강박의 남용을 감소시킴으로서 정신장애인에 대한 치료를 개선했다.
또한 임파워먼트는 정신적 어려움을 경험하는 당사자들에게 자유와 행복이 증가될 수 있는 선순환을 확립할 수 있으며 저자들은 이상적으로 권리 기반 위기 지원은 참여와 임파워먼트를 촉진해야 하며, 제한하지 말아야 한다고 강조한다.
두 번째 원칙은 ‘평등과 차별 철폐’이다. CRPD 제5조(평등과 차별금지)는 다양한 차원의 정체성을 가치 있게 여기며, 구조적 차별, 간접적 차별, 교차적 차별을 인정하는 ‘복합적이면서 실질적인 평등 모델’을 지지한다. 논문의 저자들은 이를 위해 정신건강 시스템과 서비스 또한 모든 사람이 동등하다는 것을 인정하고, 장애를 사유로 하는 모든 차별은 금지되어야 하며, 정당한 편의제공이 보장받을 수 있는 적절한 조치를 취해야 한다고 언급한다.
세 번째 원칙은 ‘서비스의 질과 다양성’이다. 논문의 저자들은 만약 정신건강 서비스의 질이 열악하다면, 정신건강 서비스에 대한 권리는 사실상 제한될 수밖에 없기 때문에, 정신건강 서비스, 심리사회적 지원 등은 최소한 전반적인 보건의료 서비스의 품질 기준과 동등해야한다고 강조한다.
또한 당사자의 개인적·문화적 다양성이 정신적 웰빙에 영향을 미치기 때문에 서비스 선택권과 모델의 다양성은 필수적이라고 언급한다.
네 번째 원칙은 ‘사회적 포옹’이다. 논문의 저자들은 사회적 배제는 빈번하게 정신건강 문제와 위기의 중심에 있으며, 사회적 유대감에 대한 당사자의 기본 욕구 충족을 방해함으로써 임파워먼트 달성 가능성을 제한시킨다고 언급한다. 따라서 핵심 요소들은 정신장애인에 대한 사회적 포옹과 탈낙인화를 적극적으로 장려해야 하며, 기본적인 욕구 충족에 제약을 가해서는 안 된다는 것이다.
다섯 번째 원칙은 ‘자율성과 존엄성’이다. 자율성의 원칙은 당사자가 요구하는 경우 적절한 지원을 받아 대리의사 결정을 피하고, 자신의 삶에 대해 스스로 결정을 내릴 수 있다는 것을 의미한다.
자율성에 대한 존중은 당사자가 받는 서비스와 지원의 유형과 요소를 선택할 수 있는 권리, 그리고 가능한 한 독립적으로 삶에 대한 결정을 내릴 수 있는 당사자의 권리를 강화할 수 있다. 논문의 저자들은 정신장애인 또한 모든 다른 사람들과 동등한 권리와 고유한 존엄성을 가진 한 사람으로서 존중되어야 하며, 타자가 불합리하다고 생각하더라도, 타자가 동의하지 않는 결정이라 하더라도 당사자 스스로가 결정을 내릴 수 있는 권리가 있다고 강조한다.
위기대응을 위한 권리기반 접근법의 핵심 요소
논문에서 제시되는 ‘위기 대응을 위한 권리 기반 접근법’의 9가지 핵심 요소 중 첫 번째는 ‘소통과 대화’이다.
우리는 위기 상황에 놓여있는 당사자의 이야기를 듣고 이해하는 것이 불가능하다는 믿음을 가지고 있을 수 있다. 하지만 저자들은 “신뢰할 수 있는 전문가, 친구, 또는 ‘경험을 가지고 있는 자(동료)’”와 연결되면 시급한 상황을 해결하고, 강제성과 과잉 약물치료를 피할 수 있으며, 통상적인 치료보다 더 나은 임상적 결과를 가져올 수 있다고 언급한다.
저자들은 권리 기반 위기 지원과 관련해 참고할 수 있는 두 가지 대화 패러다임을 제시한다. 첫 번째는 ‘지지적 의사소통(Supportive communication)’이며, 이는 짐바브웨에서 개발되어 널리 활용되고 있는 우정의 벤치(Friendship Bench)에서부터 동료 지원 기법에 이르기까지 다양한 프로그램의 핵심이다.
두 번째는 ‘대화적 조우’(Dialogical encounters)로 오픈 다이얼로그와 같은 프로그램들의 기반이 되는 대화 패러다임이다. 이는 ‘예상치 못한 관점, 모순, 변화’ 등을 조장하는 것을 지향한다. 이러한 두 가지 대화 패러다임 모두 기존에 가지고 있는 관계를 강화하거나 위기 상황을 둘러싼 새로운 네트워크를 구축함으로써 사회적 자본을 확장할 수 있다.
두 번째 핵심 요소는 ‘현존감’으로, 그저 “함께 있어주는 것”을 의미한다. 이는 위기 상황 속에서 진정한 인간적인 ‘동지애(동료애)’에 대한 욕구를 충족시킬 수 있다고 한다. 논문에 의하면, “(미리 정해져 있는) 어떠한 목표 없이 위기에 놓인 사람들과 함께 시간을 보내는 것”은 급성 정신증을 겪는 사람들을 위한 선구적인 프로그램들(e.g., Windhorse, Soteria, Diabasis, and Emanon 등)의 핵심 요소라고 언급된다.
각각의 프로그램마다 위기를 겪고 있는 당사자와 함께 보내는 시간은 조금씩 차이가 있는데, 가령 바람의 말 프로그램(Windhorse, 명상 원칙에 기반 하여 운영되고 있는 위기지원 프로그램)의 경우 3시간 동안 기본적으로 이루어지는 ‘함께하는 시간’이 제공되며, 소테리아는 24시에서 78시간까지 교대로 함께 보내는 시간이 조금 더 길게 이루어진다.
이처럼 극도의 정신적 고통 속에 있는 누군가와 공간을 공유한다는 사실만으로도 신뢰는 전달되고, 지속적인 진정 효과가 발휘되는 것으로 나타난다고 한다.
세 번째 핵심 요소는 ‘유동적인 장소’이다. 즉 극도의 정신적 고통에 놓여 있는 사람이 어디에 있든지 간에 상관없이 가장 편안함을 느끼는 곳에서 만남을 가져야 한다는 것이다.
논문에 의하면, 위기 상황에 놓인 사람에게 종사자가 당사자의 집, 혹은 거리의 ‘개인적 공간’, 혹은 ‘공동 생활 공간’ 등 당사자의 개인 영역이 보호되는 곳으로 가게 된다면, 자율성과 존엄성은 보장될 수 있다고 한다. 이처럼 ‘유동적인 장소’가 반영된 기동성, 아웃리치, 재가 방문 등은 위기 지원을 포함해 많은 지역사회 정신건강 서비스의 핵심 구성 요소이다.
네 번째 핵심요소는 ‘쉼을 위한 안전한 공간’이다. 저자들은 “정신적 고통에 처한 사람들에게는 위기 상황을 유발하거나 지속시킬 수 있는 유해한(혹은 트라우마를 초래할 수 있는) 환경으로부터 벗어나 ‘쉼’을 가질 수 있는 안전한 공간이 필요”하다고 강조한다.
이러한 쉼터는 짧게는 며칠에서부터 2주 정도까지 머물면서 위기에 놓인 사람들에게 24시간 지원을 제공할 수 있으며, 일반적으로 위기쉼터 서비스에는 동료지원 서비스, 자유롭게 식품 저장소 및 주방 이용, 집단 회의 참여, 지역사회 주민이 자유롭게 드나들며 외부 활동에 참여할 수 있도록 독려하는 것 등이 포함된다고 한다.
다만 쉼터 입소자가 노골적으로 불법 행위를 하는 경우 용인되지 않으며, 그런 행위가 있을 시 떠나라는 요청을 받을 수도 있다고 한다. 저자들은 위기쉼터는 입원보다 더 나은 결과를 가져오고, 인권을 보호하는 것으로 나타나며, 이를 위해 쉼터가 기존의 강제적인 정신건강 서비스 접근법(e.g., 폐쇄병동 등)과 차별화될 수 있는 것을 지속적으로 강구해야 한다고 강조한다.
다섯 번째 핵심요소는 ‘연속성’이다. 저자들은, 단순히 ‘위기 순간’을 지원하는 것을 넘어 치료의 연속성을 가져가는 것은 매우 중요하다고 강조한다.
가령 ‘오픈 다이얼로그, 삶의 중요한 시기 지원 프로그램(Critical Time Intervention), 피어-브리더(peer-bridgers)’ 등은 첫 만남에서부터 위기 해결까지 적어도 한 사람에게 연속성을 제공하고 있다고 한다. 저자들은 지속적인 관계를 제공한다면 위기를 경험한 사람들이 삶을 재건하는데 강력한 원동력이 될 수 있으며, 연속성은 특히 위기에 놓인 당사자가 자살 생각을 할 때 중요할 수 있다고 언급한다.
여섯 번째 핵심요소는 ‘동료 참여’이다. 저자들은, “‘경험 전문가’로 알려진 동료지원가는 위기상황에 놓인 사람들을 돕기 위해 심리사회적 장애에 대해 개인적 경험을 사용하도록 트레이닝 되어 있으며, 동료지원가가 당면한 위기 상황에 접근해 자신의 개인적 경험을 현명하게 공개하면서 관계를 맺을 때, 이는 존엄성을 유지하고, 사회적 포옹을 촉진하는 비차별적 방식으로 위기에 처한 사람을 지지하고 힘을 실어줄 수 있다”고 언급한다.
동시에 주의해야 할 것에 대해서도 언급한다. 가령 동료 참여가 진정으로 성공하기 위해선 명목주의적 방식으로 구현되는 것을 피해야 한다고 강조한다. 즉, 동료지원가들이 피상적인 방식으로 참여하고 있고, 위기 대응에 대한 통제력이 거의 없거나 전혀 없는 경우, 실질적인 동료 지원의 구현은 어려워진다는 것이다.
일곱 번째 핵심 요소는 ‘위해 감소’이다. 즉, 권리 기반 위기 지원은 “위험한 행동에 대해 전면적인 차단을 강요하지 않으면서, 비낙인화된 방식으로 서비스를 제공하는데 중점”을 둔다.
예를 들어 신체적 자해를 하는 사람에게 감정을 자극하는 단정적인 차단을 제공하는 것이 아니라, 덜 해로운 방식을 같이 살펴보고 고려하는 지원을 제공하는 것이다. 하지만 저자들은 현실적인 어려움에 대해서도 언급한다.
가령 어떤 상황에서는 당사자의 허락을 받아 신체적 접촉(거칠게 다루는 것이 아닌 부드러운 접촉)을 통해 자해를 부드럽게 방지해야 할 수도 있다고 한다. 또한 ‘타자에 대한 폭력’에 대해서는 확실하게 선을 긋는다. 이는 정신과적인 문제가 아니라 형법 위반 가능성으로 간주돼야 하며, 다른 사람에게 폭력을 행사한 사람은 경고를 받을 수 있고, 위협을 받은 사람은 보호를 받을 수 있다고 강조한다.
여덟 번째 핵심 요소는 ‘신중한 정신과 약물 사용’으로, 이는 보건의료 서비스의 질과 다양성을 향상시킬 수 있으며, 위기에 놓인 사람들의 자율성과 존엄성을 보장할 수 있다.
논문에 의하면 “위기 상황에 놓인 사람의 요청에 따라 정신과 약물을 제공하는 것(e.g., 예를 들어 불면증이나 심각한 불안을 신속하게 완화하기 위해)은 당사자의 권리를 보호하는 위기 대응의 중요한 단계”가 될 수 있다. 또한 무분별하게 정신과 약물을 사용하는 것은 위기 상황에 놓인 당사자와의 신뢰를 약화시킬 수 있으며, 최적의 존엄적인 치료를 방해할 수 있고, 당사자의 선호를 무시하는 것이라고 언급된다.
아홉 번째 핵심요소는 ‘기본적 욕구에 대한 대응’이다. 저자들은 “정신적 고통에서 나타나는 많은 위기는 대인관계 문제나 환경적 스트레스 요인 등(취약한 식사, 의류의 부족, 자금 부족, 교통수단 접근성 열악함, 주거상태, 법적 문제 등)에서 비롯될 수 있다”고 언급한다.
그러한 삶에서 경험하는 역경들은 누군가를 적절한 기능을 수행하는 상태에서 심각한 정신적 고통으로 몰아갈 수 있다는 것이다. 이러한 기본적 욕구가 즉시 해결된다면 정신적 고난에 놓인 사람의 임파워먼트와 서비스의 질과 다양성이 향상될 수 있다고 언급된다.
또한 ‘기본 욕구’와 관련해 ‘의료보장, 재정적 이익, 필수서비스’ 등에 접근할 때 관료주의적 장벽이 있을 수 있기 때문에 이를 안내할 수 있는 유능한 가이드가 필요하다고 언급된다.
마지막으로 저자들은 현재 국제적으로 이루어지는 주거 우선 접근 운동(Housing First movement)에 대해 언급한다. 이 운동은 위기 상황에 놓여 있는 당사자가 안정된 상태로 갈 것을 기다리지 말고, 우선적으로 주거가 제공되어야 함을 주장한다.
권리기반 위기지원 핵심요소 실제 적용 사례
논문에서는 이러한 권리 기반 위기 지원 핵심 요소들이 실제로 적용된 사례에 대해서도 간략하게 언급한다. 이 사례의 대상자는 “주변에 주의를 기울이지 않고 차량들 속을 헤매고 있는 것으로 보였던 40대 여성”으로, 위기 지원을 위해 두 명으로 구성된 아웃리치 팀(동료지원가와 사회복지사로 구성)이 이 당사자가 다가갔을 때 술에 취한 것처럼 보였고 자신을 따라오는 무서운 사람들에 대해 말했다.
이 팀은 우선 “위기를 겪고 있는 당사자의 공간을 침해하지 않으면서 귀를 기울였고, 이 여성 당사자가 가지고 있는 두려움이 합의된 현실을 넘어섰다는 결론을 내렸다. 동시에 거리에 있는 차량들로 인해 위험할 수 있기 때문에 주의를 기울일 필요가 있다는 것을 인식”했다. (소통 및 대화, 현존감, 유연한 위치, 의미 있는 동료의 참여)
이후 이 팀은 “길거리에서 이 여성과 여러 차례 다시 접촉했고, 그녀가 요청했던 음식과 따뜻한 침구를 가져다 주었다. 이 당사자는 결국 정신과 응급실로 가지 않았고, 대신 휴식 공간(쉼터)으로 가는 것”을 받아들였다. (연속성, 쉼터, 기본적 욕구)
하지만 “쉼터에서 이 당사자는 술에 취해, 금주를 시도하는 거주자들을 괴롭혔다. 이를 위해 쉼터 종사자들은 술을 허용하지만, 횟수와 양을 제한하면서 그녀를 지원해줄 수 있는 웨트 하우스(Wet House, 주취자 특별재활시설)를 찾는데 성공”했다. (위해 감소)
동일한 아웃리치팀은 “계속해서 그녀와 함께 시간을 보내고, 영양, 개인위생, 미래 계획 구축 등을 지원”했다. (현존감, 연속성)
이 당사자는 “과거에 복용했던 정신과 약물들에 대해 불만을 표했다. 이를 위해 이 당사자가 필요하다고 요청하는 경우에만 알코올과 가장 상호작용이 덜한 약물을 사용한다는 공동 계획을 구축했으며, 여기에 자문 정신과 의사가 참여”했다. (신중한 정신과 약물 사용)
이러한 권리 기반 위기 지원의 결과는 다음과 같이 나타났다. “동일한 아웃리치팀은 그녀가 장기간 머무를 수 있는 지원주택(supported housing)을 신청하고, 그녀가 아이들과 다시 만날 수 있는 것을 돕는 것”으로 나아갔다.
권리 기반 위기 지원 실천에서의 장벽
저자들은 이처럼 정신건강 위기에 처한 당사자의 인권을 옹호하는 권리 기반 위기 지원은 필요하지만 큰 장벽들이 있다고 언급한다. 이러한 장벽은 “기존의 정신건강 시스템에서 가장 많은 권력을 가지고 있는 기득권에 있으며, 가장 두드러진 곳은 제약업계와 정신의료기관으로, 이들은 여전히 병원기반 서비스에 중점”을 두고 있다고 강조한다.
저자들은 탈시설화 이후 지역사회에 기반을 둔 적절한 대안들이 중요했지만, 여전히 항정신성 약물 중심의 정책이 기반이 되고 있는 현실을 언급한다.
심지어 “시간이 지나면서 항정신성 약물의 모호한 효능, 역기능성의 존재, 심지어는 치명적이기까지 한 결과들(의존성, 대사질환, 자살경향 등)이 나타났지만, 그럼에도 제약업계와 로비스트들은 수십 년 동안 약물 중심으로 공공정책을 수립해 왔다는 것”이다.
저자들은 “정신과 의사를 비롯해 많은 정신건강 전문가들은 이 현상이 유지되는 것에 핵심적인 역할을 하고 있으며, 이들의 장려책은 장기적인 삶의 질, 회복, 인권의 증진보다는 약물 치료 효능에 대한 단기적 증거에 초점을 맞추는 방향으로 치우쳐 있다”고 지적한다.
동시에 “주류 위치에 있는 비판가들은 증거 기반이 부족하다는 이유로 심리사회적 개입의 대부분을 무시하고 있으며, 그들은 또한 대안적인 접근법을 시행하는 것이 위기에 놓인 당사자들과 그들 주변의 지역사회를 위험에 빠뜨릴 것이라고 주장”한다고 언급한다.
이를 위해 저자들은 “당사자들의 권리를 보장하고, 삶의 질을 향상시킬 수 있다고 주장하는 심리사회적 개입은 훨씬 더 복잡하고 연구하기가 어렵고, 또한 이러한 연구는 정신과 약물 관련 연구보다 훨씬 더 적은 예산을 지원 받고”있는 것이 현실이지만, 그럼에도 “권리 기반 위기 지원을 주장하는 연구자들은 더 많은 예산 지원을 주장해야 하고, 대안적 접근법에 대한 증거 기반을 개발해야 하며, 시민권 옹호자들도 이러한 노력에 동참”해야 한다고 제안한다.
참고로 저자들은 권리 기반 위기 지원의 요소로 다루지 않은 중요한 도구 중에 하나로 ‘정신과적 사전의료지시서(psychiatric advance directives)’를 언급한다. 이는 향후 위기 대응과 권익 옹호에 있어 정신장애인에게 중요할 수 있지만, 이것이 전반적인 시스템의 혁신을 이끌 수 있을지는 아직 명확하지는 않다고 언급한다.
이제 어디로 나아가야하는가?
저자들은 “아직까지 위기 상황에서 당사자의 자유와 자율성을 유지하는데 상당한 장벽들이 남아 있지만, 국제법의 궤적은 분명히 정신장애인을 위한 더 큰 자유와 자율성을 향해 기울어지고 있으며, 또한 탈시설화가 시작된 1960년대 이후, 위기에 놓인 당사자들을 위한 강제적 치료의 다양한 대안이 개발됐고, 이는 권리에 기반한 위기지원 서비스 실현을 향한 길을 보여줄 수 있다”고 언급한다.
또한 현실적인 부분에 대해서도 언급한다. 가령 제3세계 국가들은 위험도가 높지만, 더 저렴하고 단기적으로 바로 적용할 수 있는 정신과 약물에 의존하고 있으며, 그 결과 체인이 사용되기도 하는 격리와 강박이 빈번하게 일어나고 있다는 것이다.
실제로 오픈 다이얼로그 접근법을 통해 권리를 보호하기 위한 9가지 핵심 요소를 구현하려면 많은 유급 인력이 필요하다. 결국 약물 치료 중심 실천에 비해 더 많은 예산이 요소될 수밖에 없다. 저자들은 이를 위해 “자원이 제한된 환경에서는 강압과 강박을 피하고, 권리 기반 실천을 구현하는데 도움이 될 수 있는 비전문가 지역사회 인력 및 동료지원가를 양성하여 활용하면 재정적인 장벽을 극복하는데 도움”이 될 수 있다고 강조한다.
이 연구는 대안적 접근법의 특성들을 바탕으로 권리 기반 접근법의 기본 원칙 5가지와, 핵심 요소 9가지를 추출했다. 이는 UN CRPD와 같이 국제적인 인권 기준에 맞추기 위해 지역사회 정신건강 지원 체계를 개혁하거나 개발하려는 사람들에게 귀중한 지침을 제공할 수 있다는 것에 중요한 함의를 지니고 있다.
