국민안전을 위한 정신질환 치료관리체계 정책 토론회가 10일 여의도 국회의원회관 제2세미나실에서 열렸다.

주제 발표에 나선 백종우 대한신경정신의학회 정신보건이사는 정신장애인에 의해 발생한 범죄로 인해 여론이 악화되고 정신장애인과 그 보호자들이 불안해하면서 치료를 기피하게 되는 악순환이 되풀이되고 있다고 지적했다.

그는 “(기사의 경우) 어떤 범죄가 있었는데 이 사람이 정신장애, 조울증이 있었다고 하면 마치 정신질환 때문에 생긴 범죄인 것처럼 쓴다”며 “그런데 당뇨가 있는 사람이 어떤 문제를 저질렀을 때는 당뇨 때문에 일어났다고 하지 않는다”고 말했다.

그에 따르면 정신장애인의 범죄율은 전체 범죄의 3%에 불과하다. 정신장애인의 경우 급성기 환청, 망상 같은 이유로 증상에 압도돼 사건을 일으키지만 이 경우도 대부분 예방과 관리가 가능하다고 언급했다.

그러나 일반인이 정신장애인에 대해 갖는 공포심은 여전히 높다. 한 조사에 따르면 정신장애인이 범죄를 저지를 비율이 80배나 높게 나타났다. 폭행, 강간, 강도, 절도 등의 범죄의 경우 비정신장애인들은 정신장애인이 이 같은 범죄를 저지를 비율을 실제 수치보다 50배 이상 높게 인식하고 있었다.

백 이사는 지난 7월 초 경북 영양에서 발생한 급성기 정신장애인에 의한 경찰관 사망 사건을 예로 들었다.

피의자 백모(42) 씨는 사건 발생 한 달 전 그의 모친이 치료비에 부담을 느껴 퇴원의사를 병원에 밝혔다. 사실 백씨는 7년 전에도 다른 사람을 폭행해 살인에 이르게 한 경력이 있었다. 병원 주치의는 퇴원을 말렸다. 그러나 현행법 상 보호의무자가 퇴원을 원하면 자타의 위험과 상관없이 퇴원을 시킬 수밖에 없다. 백씨는 지속적 관심과 치료가 필요했지만 귀가한 후 그를 케어할 전문인력이 없었고 백씨는 약물 투약도 중단했다. 결국 난동을 부린다는 신고를 받고 현장에 출동한 김모(51) 경위는 백씨가 휘두른 흉기에 목이 찔려 사망했다.

정신장애인 범죄률 실제보다 50배나 부풀려 인식해

그는 “정신장애인이 (급성기를 맞아) 응급실로 갔을 때 입원이 되느냐면 보호의무자가 동의하지 않으면 응급입원이 불가능하다”며 “경찰이 어렵게 이런 사람을 응급실로 데리고 와도 병원은 그가 병식이 없다거나 신체질환이 있다는 이유로 입원을 시키지 못해 여러 병원을 전전하다가 집으로 가는 게 비일비재하다”고 말했다.

백 이사는 백씨의 급성기 진료를 위해 외래치료명령제가 있었지만 명목상의 법일 뿐 시행되지 못하고 있다고 지적했다. 미국의 경우 환자보호자 단체인 나미(NAMI)가 외래치료명령제의 시행을 찬성하고 있고 강제입원을 대체할 수 있는 대안적 수단으로 인식되고 있다. 미국은 정신장애인이 재발로 급성기에 처할 경우 24시간 대기하는 정신건강응급실팀과 경찰이 함께 출동하고 경찰은 응급실로 이송을 안전하게 하는 역할을 맡는다. 그리고 입·퇴원의 선택은 정신건강 전문의의 몫이다. 이후 72시간이 넘어가면 법원이 이를 판단하게 된다.

백 이사는 “그러나 우리나라는 보호의무자의 동의가 없으면 응급입원이 안 되는 상황”이라고 문제를 제기했다.

그에 따르면 자살자의 관리 체계도 미국과는 상이하다. 지역사회에 자살을 시도하는 사람이 있을 때 경찰이 출동해서 ‘열심히’ 설득해서 보호자에게 인계한다. 그러나 해외 시스템에서는 일단 전문가에게 자살 시도자를 보내는 게 중심 역할이다. 자살 시도자를 집으로 보낼지 응급입원을 시킬지는 전문가의 몫이다.

선진국에서는 자살 시도자가 있을 경우 경찰과 함께 응급출동팀이 같이 운영된다. 한국은 서울에서만 정신건강복지센터 팀이 24시간 출동하지만 현재까지 상세한 응급대응의 안내시스템도 없는 실정이다.

“미국은 자살시도를 하게 된 경우 정신보건복지수첩을 갖게 된다. 이를 통해 국가의 지원을 받고 집으로 찾아가는 케어를 받게 된다. 약을 갖다 주고 사회적 서비스, 복지 서비스, 법적 서비스를 같이 제공해 자살을 막는다. 그러나 한국에서 이런 서비스를 하는 기관이 정신건강복지센터밖에 없다. 아웃리치할 수 있는 유일한 기관이다.”

한국은 아직 장기입원 문제를 해결하지 못했고 지역사회 서비스가 부재하는 상황에서 센터만이 찾아갈 수 있는 유일한 기관이다. 이 복지서비스도 장애인복지법 15조에 따라 정신장애인에 대해서는 예외조항이 있어서 서비스의 차별을 받고 있는 실정이다. 그는 “한국의 정신의료 서비스는 입원 중심이고 아주 중요한 급성기 치료와 만성적 치료가 구분돼 있지 않고 다양한 외래나 찾아가는 서비스가 부족한 게 현실”이라고 비판했다.

문제는 있지만 해결책은 여전히 멀다. 백 이사는 “이 문제가 해결되려면 그걸 가장 절실히 겪고 있는 사람들의 목소리가 클 때, 국회 같은 공간에서 울려퍼질 때 해결된다”며 “우리는 아직 편견으로 인해 문제의 당사자인 환자와 보호자의 목소리가 크게 내기 어려운 것이 큰 장애물”이라고 말했다.

급성기 대응할 응급팀 시스템 안 갖춰져

문제의 해결에는 리더의 관심도 중요하다는 지적이다. 미국 케네디 대통령은 재임 당시 관련 위원회를 만들고 탈시설화를 추진했다. 오바마 대통령 역시 신체적 치료와 정신적 치료가 균등하게 이뤄지고 치료의 차별을 금지했다.

서비스 규모도 문제의 하나다. 미국 뉴욕주는 공무원이 15만 명인데 이중 정신보건 공무원은 1만4천 명이다. 이 정신보건 공무원들은 서비스 제공을 위해 집을 찾아가고 급성기 서비스에도 많은 인력을 투입하고 있다. 일본도 퇴원 후 재입원을 막기 위해 사례관리서비스가 집으로 찾아간다. 대만도 20년 넘게 하고 있는 서비스다. 그에 따르면 “우리는 이런 서비스를 갖고 있지 않다.”

백 이사는 “복지서비스가 해야 할 일은 커뮤니티를 중심으로 돌볼 수 있는 시스템으로 연결이 돼야 한다”며 “만성 입원 중심의 서비스에서 커뮤니티 서비스로 나가야 한다”고 강조했다.

이동진 서울대 법대 교수는 “정신건강에 대한 이슈가 복잡해지기 시작하는 이유로 소득 수준이 올라가면서 국민이 바라는 욕구 수준이 달라지는 것과 관련이 있다”고 분석했다.

그에 따르면 세계의 각 나라는 정신보건법에 해당하는 법들을 갖추고 있다. 구조가 세부적으로는 다르겠지만 기본적 철학이나 출발점도 비슷하다. 그중 정신보건법이 갖고 있는 가장 중요한 규율 대상은 비자의입원이다.

이 교수는 “비자의입원에는 두 가지 사유가 있는데 하나는 자타해의 위험과 치료의 필요성”이라고 말했다.

자타해 위험은 전통적으로 폴리스 파워(police power)로 정당화됐다. 경찰 관점에서 볼 때 상해 위협은 경찰 위험에 들어가는 것이다. 자살을 비롯한 극단적 형태의 자타해 위험은 개인이 여기에 동의하냐 안 하냐의 문제가 아니고 국가나 지방자치단체의 권한이었다.

그는 “우리 법도 경찰관 직무집행법을 보면 자타의 위험은 정신질환과 상관없이 경찰이 개입할 수 있는 일반 사유”라며 “그 중 정신질환과 관련이 있다고 보여지는 사람들은 의료기관에 인계하는 역할을 한다”고 말했다.

그에 따르면 정신보건법이 탄생한 것은 정신의학이 환자를 위해 무엇을 할 수 있다고 생각하기 시작한 시점과 일치한다. 따라서 정신질환자는 아픈 사람이며 이를 가두는 게 아니라 병원에서 치료를 해야 한다는 게 기본 철학으로 정립된다. 병식이 없으니 누군가 도와줘야 하고 국가는 이론적으로 가장 마지막 단계에 개입할 수 있다. 이 정신보건법의 기본 철학은 1950~60년대를 거치며 변화를 겪기 시작한다. 탈수용화와 정신장애인의 자율성 존중이 그것이다.

그는 “탈수용화는 입원율과 입원기간을 단축해 커뮤니티 케어로 돌리자는 움직임”이라며 “정신질환자들을 시설 밖에서 치료할 수 있는 기회를 늘려야 한다는 이념이었다”고 설명했다.

그러나 정신장애인이 시설 밖으로 나간다는 것은 공공안전에 위협을 줄 수 있고 대중적 불안감은 분명 사회 분위기에 부정적 영향을 줄 가능성이 있다. 따라서 탈수용화에 필연적으로 따라붙는 조기집중 치료를 효율적으로 하기 위한 추적관리 시스템이 갖춰져야 하는데 이 시스템이 작동하지 않으면 탈수용화가 잘 이뤄지기 어렵다는 게 그의 설명이다.

이 교수는 최근의 정신장애인 운동의 흐름으로 정신장애인의 ‘법적 능력의 존중’이라고 언급했다.

“자기 결정권이 부족해 보일 수는 있지만 이는 누구나 특정 부분에서 그런 측면이 있을 것이고 그걸 이유로 법적 능력을 부정하는 것은 좋은 생각이 아니라는 데서 이 이념은 출발한다. 정신질환자가 의사결정을 할 수 있게 된다면 그걸 최대한 살려보자는 게 기본적 관점이다.”

이는 경찰적 접근과는 거리가 멀고 그 대신 후견적인 개입과 관련이 있다.

“어떻게 해야 되느냐. 결국은 어떤 상황에서는 위험할 수도 있다는 거다. 그러면 그런 상황을 찾아내서 신속하고 적절하게 대응하고 그렇지 않은 상황은 가급적이면 정신질환자에게 덜 억압적이고 좀 더 편안한 환경을 만들어주는 방식으로 문제를 해결하는 게 당연하다. 그 선별은 의사의 몫이다.”

커뮤니티 중심의 복지서비스 전달체계 마련돼야

그에 따르면 정신질환 자체는 자타해의 위험이 없다. 문제는 정신질환자 중에 특정한 사람은 자타해의 위협이 있다. 그걸 놓아둘 이유는 없다. 따라서 정신질환자 일반이 아닌 그런 경우만을 추출해서 현실적으로 어떤 문제가 있다면 전문가들의 ‘케이스 바이 케이스’ 판단을 따를 수밖에 없다. 개별적인 통제 장치가 잘못 작동할 우려에 대해서는 절차적 보장 장치를 붙여서 대응하는 수밖에 없다. 선진국의 시스템은 다 이렇게 작동하고 있다고 그는 설명했다.

이 교수는 한국의 정신건강복지법은 자타의 위험 통제가 현실적으로 보호입원에 다 맡겨져 있다고 지적했다. 이 보호입원은 가족에게 많은 책임과 부담을 전가한다.

그는 “가족이 정신질환자의 모든 부분을 책임지는 부담에서 벗어나게 해야 하고 입원 절차는 국가와 응급기관이 책임지는 게 맞다”며 “가족에게 윤리적이거나 실제적인 부담을 지우지 않아야 한다”고 강조했다.

그는 이어 입원적합성심사위원회와 같은 형태의 통제보다는 개별적이고 전문적인 형태의 통제를 주문했다.

“이 전문적 형태를 모두 선량한 정신건강의학과 의사에게 맡기기가 부담스럽다면 절차를 만들고 정신질환자 본인의 목소리도 들어볼 수 있는 기회를 주는 것이 필요하다. 그런 형태의 통제로 일원화하는 것이 바람직하다. 그리고 시설 내 수용 또한 줄여야 한다.”

이 교수는 “우리가 정신질환에 대해서 그동안의 시스템이 장기입원에 고도로 집중돼 있었다”며 “국가가 이 시스템을 바꾸고 정신질환에 대한 사회의 우선순위 자체가 바뀌어야 한다”고 주장했다.

임준 서울시립대 교수는 우리나라의 보건의료 체계가 시설 중심의 보건의료체계 패러다임에서 벗어나지 못하고 있다고 지적했다.

그에 따르면 서구의 경우 보건의료는 공익적 시스템, 공공성에 기초해 체계를 구축했는데 우리나라는 시장 중심의 경쟁적인 의료보건 체계를 갖고 있다. 시설 중심의 보건의료 체계가 확대된 경향이 여기서 시작된다.

단적인 예로 OECD(경제협력개발기구) 국가들의 정신병상은 줄어들고 있는데 우리나라는 여전히 증가 추세에 있다. 현재 일본의 병상 수가 가장 많지만 조만간 한국이 일본을 추월해 세계에서 가장 많은 정신병상수를 갖게 될 것이라는 게 임 교수의 전망이다.

그는 “병상수 증가는 보건의료의 질 저하로 이어진다”며 “인력 인프라가 충분하지 않은 상태에서 병상수가 증가한다는 것은 서비스의 질이 낮아진다는 걸 의미하고 병상수의 질적 하락을 봤을 때 급격한 측면이 있다”고 지적했다.

실제적으로 병상수가 늘어나면서 입원이 필요 없는데 입원을 하는 ‘사회적 입원’이 늘어나고 있다. 현재 한국은 84만 명이 시설과 병원에 입소·입원해 있다. 요양병원에 62만 명이 있는데 이들이 모두 의료적 필요가 있느냐의 문제가 제기된다.

그는 “이들의 반 수 정도가 간병이라든가 주거의 문제 때문에 정신요양시설에 입소했다”며 “환자 중 의료적 필요도가 낮은 ‘신체기능 저하군’ 환자가 11%를 차지한다”고 분석했다.

이처럼 시설 중심의 서비스는 지역사회와의 단절, 인권의 침해, 서비스 질 저하 문제를 발생시킨다. 또 전체 의료비 증가를 견인하는 역할도 한다. 우리나라는 OECD 국가 중 가장 빠르게 의료비가 증가하는 추세를 보이고 있다. 현재 우리나라의 보건의료비가 8%를 넘어가지 않지만 10년 정도 지나면 OECD 평균을 넘어설 거라는 게 임 교수의 예측이다.

병상수 증가는 보건의료의 질 저하 불러와

그는 건강불평등의 심화에도 우려를 표했다.

“시민사회에서 우리 국민의 건강 욕구와 권리 의식이 커지면서 지역별 건강 불평등이 심화되고 있다. 이는 치료 중심, 시설 중심의 보건의료 체계와 맞물려 있다.”임 교수는 “기존 시설 중심, 병원 중심의 보건 체계가 아니라 지역사회 중심의 건강돌봄 체계의 전면적 재편이 필요하다”며 “이는 커뮤니티 케어의 근본적 문제의식”이라고 지적했다.

그러나 현재 퇴원한 정신장애인과 장애 노인들이 지역사회에 돌봄을 받을 수 있는 환경인가에 대해서는 임 교수는 부정적으로 분석했다.

그는 “퇴원 환자가 커뮤니티에서 살 수 있도록 질환 관리 역량들을 강화시켜야 하는데 일상 생활의 취약한 역량을 끌어올리기 위해서는 주거 및 공동체 환경의 강화가 가장 중요하다”고 강조했다.

임 교수는 현재 지역 보건소가 보건의료 기본 계획을 수립하고 정신보건과 치매에 대한 컨트롤타워 역할을 해야 하고 만성질환자들의 건강증진 서비스도 제공하는 등 지나치게 ‘과부화’된 역할을 하고 있다고 지적했다. 그만큼 양질의 서비스 제공이 이루어질 수 없는 구조다.

그는 보건소의 위상 정립을 위해서는 기존 보건소가 갖고 있던 건강증진과 만성질환 관리, 방문 서비스 부분은 읍면동의 소생활권으로 내려올 필요가 있다고 주장했다. 소생활권 단위에서 보건기관의 역할을 한다면 인프라가 확충될 수 있다는 게 그의 분석이다.

홍정익 보건복지부 정신건강정책과장은 “미국이나 선진국에서는 이미 20~30년 전에 했던 패러다임을 우리는 이제 와서 입원 중심의 정신건강 정책에서 사회에서 지역사회에서 같이 살아가는 사람으로 지원하는 부분을 고민하고 있다”고 말했다.

이어 “입원하지 않아도 될 사람을 입원시켜서 케어할 필요가 없다는 부분은 절차적으로 사회가 수용 가능하도록 하는 것은 정부가 해야 할 일”이라고 덧붙였다.

홍 과장은 현행 추가진단 의사제도와 입원적합성심사위원회를 통한 절차적 문제를 들여다보고 있지만 이들을 퇴원시키기 위해서는 사회가 준비되지 않으면 탈원화가 실현되기 어렵다고 입장을 밝혔다. 그는 “정신질환자들이 급성기에 어떤 도움을 받을 수 있고 급성기가 지난 후에 지속적 조정을 받을 부분에 대한 사회적 체계를 만들어가겠다”며 “그 부분에서 본인의 의사결정과 지원 체계를 하나씩 준비해 가는 과정에 있다”고 말했다.

이어 “가장 중요한 부분은 지역사회에서 보건과 복지가 연계돼 돌보는 체계를 만들어가야 한다”며 “투자와 관리를 지속적으로 해야 한다”고 언급했다.

그에 따르면 복지부는 지속적 치료에 대해 병원과 지역사회가 단절되지 않고 의료계와 지역사회가 연결되는 접점을 찾기 위한 시범사업을 개발 중이다.

그는 “일이 년 후 투자가 늘어난다면 환자들이 안정적으로 급성기 진료와 지속 치료를 지역사회에서 잘 수행해 나갈 수 있을 것”이라고 내다봤다.

이어 “여러 기관이 참여할 수 있는 정신과적 급성에 대한 대응 응급 체계를 안정적으로 만드는 데 먼저 할 수 있는 부분을 하겠다”고 강조했다.

정부, 정신과적 급성기에 다학제팀으로 대응해 나갈 것

김종민 경찰청 생활질서과장은 “정신장애인의 범죄율이 통계상으로 경미한 수준이지만 이것이 이슈가 되는 것은 일반 시민들이 정신장애인에 의한 범죄를 접했을 때 가지게 되는 공포감의 증대 때문”이라고 지적했다.

그는 “모든 범죄는 동기가 있지만 정신장애인에 의한 범죄는 무동기(無動機) 범죄로 인식하기 때문에 언제든 나도 당할 수 있다는 인식을 시민들이 가지고 있다”고 분석했다.

김 과장은 현재의 응급입원의 어려움에 대해 토로했다. 현행법의 행정입원은 자타의 위험성이 있을 경우 경찰이 정신건강복지센터 직원이나 전문의에게 입원 신청을 하도록 하고 있다. 그러나 급박한 응급입원의 경우 환자를 수송해 정신과 치료가 가능한 병원으로 가지만 병원 측은 환자의 타박상이나 당뇨, 고혈압 같은 경미한 질병을 이유로 우선 외상치료를 받고 오라며 입원과 치료를 거부하는 경우가 많다고 한다.

그는 “응급입원은 본인이나 보호자의 동의 없이도 경찰관이 판단해서 응급입원을 할 수 있음에도 불구하고 병원 측에서 보호의무자가 없다는 이유로 입원을 거부하는 사례를 자주 본다”며 “정신건강복지센터가 전국 227개소가 운영되지만 야간에 운영이 안 되고 있다”고 지적했다.

이어 “야간에는 센터를 이용할 수 없어 연계라든가 상담 등 활용을 할 수 없다”며 “내외상 치료가 가능한 응급기관이 지자체별로 선정돼 핫라인이 만들어져야 한다”고 주장했다.

그는 “우리 경찰관들이 힘들게 자타의 위험이 있는 정신질환자를 병원으로 인계하려고 갔을 때 의사들의 적극적 설명이 부족하다”며 “입원이 안 되면 안 되는 상황에 대해 적극적으로 설명해 달라”고 당부했다.

이번 토론회는 더불어민주당 윤일규·정춘숙 의원이 주최했다.

박종언 기자 다른기사 보기