한국사회복지시설단체협의회가 주관한 정책 토론회 ‘커뮤니티 케어, 복지 분야별 쟁점과 과제’가 22일 국회도서관 대강당에서 열렸다.

발제에 나선 김형용 동국대학교 사회과학대학 교수는 “보건복지부 커뮤니티 케어가 추진단이 내놓은 공식문건에는 돌봄이 필요한 주민들이 지역사회에 거주하고 개개인의 욕구에 맞는 복지급여와 서비스를 누리도록 한다고 되어 있지만 여태까지 우리가 이걸 하려고 했지만 안 됐다. 그 안 된 이유를 사회정치적 맥락에서 파악해야 한다”고 말했다.

영국은 커뮤니티 케어가 헬스 케어와 소셜 케어, 즉 보건의료와 복지의 관점에서 나왔다. 헬스 케어는 병원에 입원하는 사람이고 소셜 케어는 치료가 됐거나 치료를 할 수 없어 만성일 경우 돌봄시설로 옮겨지는 걸 의미한다. 한국은 이것을 요양시설이 담당하고 있다.

영국 국가의료제도(NHS) 원칙은 의사와 환자 사이에는 돈 거래가 없고 필요에 따라 서비스를 제공한다는 것이다. 이 시스템의 우선적 과제는 모든 병원들을 공공화시키는 것이었다. 국가가 서비스를 책임지고 비용을 댄다는 구조였다. 그러나 지방 병원들의 매입이 쉽지 않았다. 지방에서의 돌봄과 요양, 소셜케어에 중앙정부가 인프라를 구축할 여건이 되지 못했다.

결국 영국은 대처 수상 집권 이후 커뮤니티 케어를 대체할 헬스케어를 들고 나왔다. 대처 정부는 당시 정치적 우위를 점하던 노동당의 파워를 깨뜨리기 위해 지방정부와 공공서비스를 하는 노조들 간의 카르텔을 와해시키기 시작했다. 민간시설과 정부와의 협업에 있던 곳을 모두 분리시키고 시장친화적 정책을 시작한다.

1988년 영국 그리피스보고서에 따르면 당시 영국은 지방정부가 기존 제공의 주체였지만 이제는 서비스를 구입하는 것으로 바뀌게 된다. 민간 영리업체들까지 서비스 제공에 개입하도록 해 이용자가 서비스를 선택하도록 했다. 이 노선은 신노동당 체제에서도 비슷하게 진행된다.

“2008년 세계 경제 위기 당시 은행권의 문제를 국가가 떠안았다. 빚은 은행권이 졌는데 모든 국가재정을 축소하는 긴축 재정으로 넘어가게 된다. 중앙정부에서 지방정부로 내려보내는 예산이 52% 깎였다. 그럼 지방정부가 다 망하게 된다. 중앙정부가 책임지지 않고 지역이 알아서 하도록 했다. 말이 커뮤니티 케어이지 그 돈도 주지 않는 시대로 간 것이다.”

영국 커뮤니티 케어는 병원과 돌봄…한국은 요양시설이 담당 구조

현재 우리나라 보건복지부의 커뮤니티 케어의 추진 배경은 크게 세 가지로 나뉜다. 고령화로 인한 돌봄 수요 폭증, 의료비 증가, 인권 보호를 위한 탈시설화가 그것이다.

김 교수에 따르면 이 추진 방향의 핵심은 의료비 증가다. 복지가 아닌 보건에서 출발했다는 점에서 영국과 유사하다. 그런데 영국은 공공병원이 국가가 책임지고 있는데 공공예산이 너무 많이 드니까 그걸 지방정부와 나눠서 하자는 입장이었던 반면 한국은 공공병원이 없다는 데서 차이가 발생한다.

김 교수는 “한국은 재가서비스가 부족해서 사회적 입원이 증가하고 있으며 요양병원이 지속적으로 증가로 노인의료비는 2016년 25조원이었지만 2060년에는 337조까지 예상되는 상황”이라고 말했다.

2017년 보험연구원에 따르면 건강보험진료비는 연간 8% 올랐다. 이는 고령화에 따른 불가피한 지출일 수 있다. 그런데 요양병원은 21.3% 증가했다. 2008년 요양병원에 건강보험이 지급한 액수는 9천억 원이었는데 2016년 4조7천억 원으로 증가한다. 이유가 뭘까?

한국의 노인 빈곤율은 50% 수준이다. 경제적 능력이 없는 사람들이 일반병원으로 갈 수 없고 노인들은 본인부담금 20%만 내면 되는 국민건강보험에 의존하는 것이 그나마 낫다. 실제 기초연금, 주거시설, 퇴직연금, 지역사회시설 등의 부재로 인해 노인들은 국민건강보험으로 운영되는 요양병원으로 몰리게 된다.

김 교수는 “이는 절반의 진실에 불과하다”고 역설했다.

그는 “복지가 못해서 요양병원으로 가는 것도 있지만 민간의료기관이 돈벌이에 열을 올리도록 구조화돼 있고 공공 의료체계가 작동하지 않기 때문”이라고 지적했다.

“300병상 미만 병원이 왜 증가하고 이들은 왜 수익성에 목매는가. 요양병원은 민간 운영이 100%다. 전국 약 70곳의 공공요양병원도 전부 민간위탁 운영하고 있다. 요양병원은 지불 제도가 일당 정액제이며 따라서 수익성은 진료보다 입원환자 수를 늘리는 것에 집중돼 있다. 공공의료체계가 작동하지 않는 문제를 왜 지역사회에 넘기려고 하는가?”

김 교수는 “커뮤니티 케어의 필요성은 요양병원으로 가는 사람을 어떻게 줄일 것이냐가 가장 큰 핵심”이라고 주장했다.

현 정부 들어 문재인 케어는 비급여화의 급여화를 위해 3천800여 개 비급여 항목을 단계적으로 급여화를 추진하고 있다.

김 교수는 “적정수가를 건강보험공단이 약간 낮게 만들어놓아서 병원에서는 비급여로 수익을 창출한다”며 “전달체계의 해결 없는 보장성 강화는 밑 빠진 독에 물 붓기”라고 지적했다.

“현재 2차병원, 요양병원 등은 수가를 보전하기 위해 장기입원시키고 사회적으로 입원시키는데 이에 대한 대책 없이 급여만 막 주면 문재인 케어가 성공하기 어렵다. 전달체계의 해결 없이는 요양병원을 더 만들어주는 형국이다. 이 문제를 해결하기 위해서도 커뮤니티 케어가 반드시 필요하다.”

전달체계의 해결 없는 보장성 강화는 밑 빠진 독에 물 붓기

현재 우리나라의 병상의 과잉공급률은 OECD(경제협력개발기구) 2위로 높다. 여기에 대한 비용을 절감하는 것이 커뮤니티 케어의 한 추동 요인이라고 김 교수는 지적했다. 그렇다면 이는 복지와 상관이 없을까?

“사실은 복지가 굉장히 필요하다. 노인이나 장애인은 삶의 터전에서 독립성과 존엄성을 유지해야 한다. 사회복지적 가치다. 사회적 관계를 유지하면서 이전 생애와의 연속성이 있어야 된다. 사회구성원들의 공동 책임과 전인적 관계에서 지역기반 서비스를 만들어야 한다. 사회복지적 측면에서 반드시 이뤄져야할 과제다.”

그에 따르면 현재 시설과 병원에서 생활하는 사람은 74만 명이다. 이 중 요양병원이 44만 명, 생활시설이 22만 명, 정신의료 6만9천 명 수준이다. 사실 커뮤니티 케어는 50% 수준인 노인분야에 투자가 우선 정책 과제다. 이를 위해서는 돌봄과 복지사회 서비스 확충, 지역사회 중심 건강관리 체계 강화, 돌봄 지역사회 정착 지원, 병원 시설의 합리적 이용 유도 등이 대안으로 나온다.

김 교수는 이 같은 정책 목표의 구체성이 미흡하다고 지적했다.

“인프라 강화 및 책임성, 지역사회 민관 협력, 지자체 역할 강화, 읍면동 케어통합 창구를 통한 서비스 연계 등 구체적 로드맵이 없다는 비판을 받고 있다.”

그는 이어 “요양병원 대신 커뮤니티 케어를 선택할 요인이 충분한가에 대한 대답을 해야 한다”고 말했다.

김 교수에 따르면 현재 지역에서 케어하는 게 좋을까, 혹은 요양병원에 보내는 게 좋을까 할 때 보통 요양병원으로 보낸다. 이유는 지역에 기댈 데가 없기 때문이다. 만약 지역에 좋은 시설들이 들어서고 비용도 차이가 없다면 굳이 요양병원에 보낼 이유가 없어진다. 요양병원 대신에 선택할 유인을 만드는 게 커뮤니티 케어의 핵심이라는 게 그의 설명이다.

“돌봄서비스를 확충해야 한다. 장기요양보험에서 등급외자나 이 서비스를 받을 수 없는 이들에 대한 돌봄이 필요하다. 장기요양보험제도를 개선해서 수급자를 기존 8%에서 2022년까지 9.6% 늘려야 한다. 등급 외 노인에게도 보장성을 강화해 통합재가급여를 도입해야 한다. 요양만 아니라 통합지원으로 가려면 청소와 급식 제공, 정서적 서비스 등 제공해야 하는데 이를 지역사회에서 표준모델로 발굴해야 한다.”

김 교수는 커뮤니티 케어의 해법과 불일치에 대해서도 지적했다.

“문제의 원인이 민관협력에 있었나? 그렇지 않다. 공공이 책임지지 않았던 재가서비스가 부족한 문제를 종합사회복지관 등 기존 복지자원 연계로는 풀 수 없다. 별도의 인프라 구축은 최소화하고 현행 인프라와 지원사업들을 효율적으로 연계하고 조정해야 한다.”

장기요양보험제도 개선해서 돌봄서비스 확충해야

지자체의 문제도 제기됐다.

“지자체의 지역사회 보장 계획은 계속 있어 왔다. 문제는 지자체가 할 수 없다는 점이다. 90%가 국고보조사업이고 복지 재정 여력도 지자체는 없고 각각의 서비스 전달체계도 분리돼 있다. 무슨 권한을 돈 주고 하는 게 핵심이지 지자체보고 하라고 해서 할 수 있는 일은 아니다. 이 같은 복지 연계의 부족은 수가 등 연계 협력을 가능하게 하는 인센티브의 부재, 연계가 아닌 통합적 서비스의 부족에 기인한 것이다.”

그는 “커뮤니티 케어가 돌봄의 시장선택에서 변화를 주고자 한다면 돌봄에 대한 투자계획이 있어야 한다”며 “민간자원의 확보라는 동원된 협력의 형태를 요구하기보다 공공 인프라, 커뮤니티경제의 상품성을 명확히 확보해야 한다”고 주장했다.

이어 “민관협력에 의한 커뮤니티 케어는 현재의 복지 인력들이 제 역할을 잘 수행하도록 강제하는 것이 아니라 지역복지분야 전문 인력이 기여할 수 있는 지점에 대한 고려가 필요하다”고 덧붙였다.

또 돌봄 이용자의 독립성과 자율성이 있어야 하고 삶을 자신의 공간에서 유지하려는 것이 커뮤니티 케어의 완성체계라고 그는 설명했다.

김요셉 한국아동복지협회 정책위원장은 “한국의 국내총생산(GDP) 대비 공공사회복지 지출 비율은 10.4%로 OECD 회원국 중 최하위”라며 “1인당 GDP 규모로 2만 달러 수준인 우리나라가 1만2천 달러 수준인 헝가리(20.1%), 폴란드(23%)의 절반에도 미치지 못하는 것은 우리나라가 복지국가로 분류되기는 쉽지 않음을 알게 한다”고 말했다.

이어 “우리 사회가 초고령화로 넘어가는 이유로는 출산율 저하가 주요 요인으로 분석되고 있다”며 “(아동 돌봄에 있어) 부모가 아이를 낳아 양육하는 걸 기피하는 문화에서 입양이나 위탁으로 키우는 것은 더더욱 쉽지 않다”고 지적했다.

그는 커뮤니티 케어 거점기관으로서의 아동복지시설을 주장했다.

일본의 경우 지역사회 중심형 아동시설로 기능전환하기 위해 기존의 아동복지시설을 우선적으로 소규모화하고 지역에 분산시켰다. 그러나 독립적으로 시설을 분리시킨 것이 아니라 종합복지센터 역할을 하는 본원과 아동의 케어를 전담하는 분원 형태로 배치하고 있다.

김 위원장은 “이러한 시스템이 구축되기 위해서는 아동복지시설의 기능 보장 예산을 분원형 주택의 매입, 임차 비용으로 사용할 수 있도록 하고 한국토지주택공사의 공공주택의 우선적 임대 배정 등 조치가 필요하다”고 말했다.

커뮤니티 케어 추진방향을 보면 아동과 관련한 정책으로 시설을 퇴소하는 보호 종료 아동에 대한 공공임대주택 등 주거지원 확대 및 자립지원 강화에 관한 내용이 담겨 있다.

그는 “주거만 제공하는 것이 아니라 자립과 관련한 전문적 서비스를 제공하는 전담기관을 함께 배치해야 한다”며 “전국에 설치된 자립전담기관은 9개소로 이는 아동복지사업이 지방 이양된 사업으로 정책은 중앙정부가 내놓지만 예산은 지방정부가 부담해야 하기에 사업이 즉각적 효과를 거두기 힘든 구조에 있다”고 지적했다.

이어 “아동의 건전한 육성을 위해 예산 구조를 중앙으로 환원하는 것이 바람직하며 아동의 자립이 단순히 취업하거나 시설에서 나가는 것이 아닌 경제적, 심리적, 사회적 독립을 위해 사회에 정착하는 시점까지 아동을 사후관리할 수 있는 자립전담기관의 전국적 배치가 필요하다”고 강조했다.

주거 제공에만 그치지 않고 자립 위한 전문 서비스 제공해야

김희숙 성민재가노인복지센터장은 “정부가 공적지원 책임을 지방에 이양한 후 재가노인지원서비스 행정은 소극적 지원과 무관심으로 일관돼 왔다”며 “중앙정부가 더 적극적인 공적 책임감을 가지고 정책 방향에 맞는 역할과 기능을 확대발전시킬 수 있는 방안을 강구해야 한다”고 말했다.

그는 “공공전달체계의 확립을 위해 기존의 분절적이고 복잡한 전달체계를 포괄적이고 통합적인 재편성이 필요하다”며 “보건, 의료, 복지의 서비스를 연계, 제공할 수 있는 협력 체계로의 개편이 필수적”이라고 덧붙였다.

그는 장기요양수급자 확대와 관련해 장기요양등급 인정자에 대한 다양한 신규 서비스 제공이 필요하다는 점에는 동의하지만 장기요양탈락자나 사회적 입·퇴원자를 위한 서비스, 장기요양 진입 전 예방을 위한 돌봄사회 서비스가 확충돼야 한다고 입장을 피력했다.

그는 장기요양보험수급자를 확대하는 것이 올바른 접근인가에 대해서도 의문을 던졌다.

“일본의 경우 24시간 대응의 정기순회, 수시 대응형 서비스가 창설돼 주야간 재택거주노인에 대한 지원을 한다면 가능하겠지만 비용에 대한 재정이 클 것이다. 사회적 입원환자의 퇴원자가 많지 않은 것을 예상할 때 중점 타깃은 현재 재가에서 거주하고 있는 노인들이 대상이 되어 예방적인 기능이 확대돼야 한다. 따라서 장기요양보험제도의 개선과 수급자 확대도 중요하지만 장기요양 외 공적 서비스 제도 개선과 서비스 확충이 필요하다.”

그는 이어 “커뮤니티 케어가 탈시설 및 지역사회 복귀를 통한 사회정착 지원의 일환이라고 볼 때 전제조건은 안정적 주거공간이 확보돼야 한다”며 “재가와 요양의 중간단계와 지역 안에서 살 수 있는 영구적인 거주가 가능한 상태여야 한다”고 주장했다.

또 “커뮤니티 케어가 사회적 입원 및 시설이용자로 인한 막대한 사회적 비용 문제를 해결하기 위한 일환의 하나라면 건강보험공단재원은 효과적인 해결책이 아니며 기존 재가노인지원서비스센터의 예방적 기능을 활용한다면 서비스 비용 절감 효과를 기대할 수 있다”고 강조했다.

이승민 SRC보듬터 원장은 장애인복지 분야에서 고려돼야 할 전제조건을 말했다.

우선 노인과 장애인의 서로 다른 상황에 대한 이해다. 노인의 사회복지 방식과 장애인의 공적부조 방식에 따른 재원과 전달체계 등의 제도적 차이, 노인의 재정 효율과 장애인의 당사자주의 중심 추진의 배경에 차이가 있다는 게 그의 설명이다.

또 커뮤니티 케어를 위한 일방적 지역주민 되기가 아닌 쌍방적 환경조성을 위한 대안, 복지국가 모델의 장점만을 제시하기에 앞서 장애인복지환경 태동과 그 과정에 대한 우리나라만의 특수성을 고려해야 한다는 점이다.

공공전달체계 확립 위해 분절된 전달체계 통합적 재편성 필요

보건복지부 통계에 따르면 전국 1천517개 장애인거주시설에 3만4천855명의 장애인이 거주서비스를 이용하고 있다. 이중 거주서비스와 그룹홈과 단기주거시설을 제외하면 501개 장애인거주시설에 2만3천792명이 거주하고 있는 상황이다.

이 원장은 “장애인의 지역사회 정착 환경이 매우 미흡하다”며 “시설을 이용하지 않아도 가정 내 돌봄과 지역사회 내에서의 생활이 가능할 수 있는 제반 여건 조성이 필요하다”고 주장했다.

그는 “대규모 거주시설을 소규모화하고 지역사회 내 그룹홈 확대를 통해 시설장애인의 거주환경을 개선해야 한다”며 “커뮤니티 하우징과 커뮤니티 케어 홈에 대해서는 국고로 추진하고 향후 지방이양사업인 그룹홈의 인력, 운영 개선을 견인해야 한다”고 말했다.

이어 “단기 기능 활성화와 기존 시설을 아파트형, 빌라형, 단독주택형으로 개선, 설치할 수 있도록 법적, 제도적 개선이 뒤따라야 한다”고 덧붙였다.

고일웅 경기도사회복지관협회장은 “커뮤니티 케어가 새로운 복지프로그램이나 전달체계의 변화이기 보다는 이미 존재하는 재가 서비스들을 연계, 조정하고 서비스의 플랫폼을 정교하게 재정리한다는 정도로 이해할 수밖에 없어서 그 실효성에 한계가 있다”고 주장했다.

그에 따르면 실질적인 커뮤니티케어의 인프라 구축이라기보다는 기존 자원의 효율적 배분만을 강조하고 있어 지역 자원들의 배분과 조정만으로 해결될 수 있는 문제인지 의문이다.

또 커뮤니티케어의 주 대상자를 수용·보호해야 할 시설은 민간시설인데 시장의 논리가 작동하는 지역사회 현장에서 공공의 권고와 조치권 행사 수준의 연계, 조정, 판정 행위가 정상적으로 작동할 것인가에 대해서도 의문이 제기된다.

고 협회장은 커뮤니티 케어 추진에서 공공의 역할은 명확하게 명시돼 있지만 민간 영역의 지역사회 케어매니저 역할 역시 모호하다고 지적했다.

고 협회장은 “서비스 연계를 공공의 일방적 주도가 아닌 민관이 참여하는 ‘위원회’ 운영 방식을 도입해 민간의 자발적 참여를 유도하고 절차적 정당성의 확보, 민간 경영의 책임성을 강화해 실효성을 높여야 한다”고 강조했다.

황승현 보건복지부 커뮤니티 케어 추진단장은 “고령화에 따른 돌봄의 문제는 대부분의 국민이 현재 혹은 가까운 미래에 겪게 될 수 있는 문제”라며 “복지 선진국도 지역사회 중심의 서비스 제고을 위한 개혁을 추진하고 있다”고 말했다.

공공의 일방 주도 아닌 민관 참여 ‘위원회’ 방식 돼야

영국의 경우 1990년 커뮤니티케어법을 제정해 지방정부에 지역 내 포괄적 케어 서버스 제공 책임을 부여했다. 일본도 2013년부터 병원·시설에서 지역·재택을 목표로 지역포괄 케어 시스템을 도입하고 있다.

정부는 커뮤니티 케어의 핵심 추진 과제로 ▲돌봄, 복지 등 사회서비스 확충 ▲지역사회 중심 건강관리 체계 강화 ▲돌봄이 필요한 사람의 지역사회 정착 지원 ▲병원, 시설의 합리적 이용 유도 등이다. 이를 위해 지역사회 민관 협력체계를 구축하고 커뮤니티 케어 주체로서 지자체 역할을 강화한다는 계획이다.

황 단장은 “예방을 통해 재가생활을 최대한 연장하고 서비스를 한 곳에서 연계·안내받고 상담한 가능한 지원체계를 구축하겠다”며 “시설이나 병원보다 재가 서비스를 선택하도록 양과 질을 개선하고 퇴원·퇴소와 동시에 끊김 없이 재가서비스를 이용하도록 할 것”이라고 말했다.

이어 “커뮤니티 케어는 장기간에 걸쳐 지속적으로 추진해야 정책 성과를 기대할 수 있다”며 “초기에 실행 가능한 과제를 중심으로 과제를 마련하고 조기 시행이 어려운 과제는 일부 지자체 시범 운영 뒤 확산을 추진하겠다”고 밝혔다.

박종언 기자 다른기사 보기